CT診斷肝門靜脈積氣2例報告

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CT診斷肝門靜脈積氣2例報告

劉撲瓊1湯敏2張長順1

(1.云南省富源縣人民醫院放射科，云南富源655500；2.復旦大學附屬中山醫院放射科，上海200032)

Hepatic Portal Venous Gas Diagnosed with CT: Report of 2 Cases

LIUPuqiong1TANGMin2ZHANGChangshun11.DepartmentofRadiology,FuyuanPeople′sHospital,Fuyuan655500,China;2.DepartmentofRadiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

肝門靜脈積氣(hepatic portal venous gas，HPVG)是一種罕見的病癥，主要見于腸系膜靜脈栓塞和腸壁缺血壞死，其診斷手段有限，易誤診、漏診。近年來，隨著CT技術的廣泛應用，HPVG逐漸被人們所認識，國內外已陸續有CT診斷HPVG的相關報道。本研究對近年來收治的2例HPVG患者的CT表現進行回顧分析。

1病例資料

例1，患者，女性，67歲，入院前1 d無明顯誘因出現全腹持續性絞痛，伴惡心、嘔吐，并感頭暈、乏力。腹部彩色多普勒超聲檢查顯示：肝實質回聲增強、增粗，分布欠均勻；部分腸管擴張。常規腹部CT平掃，24 h內復查，自膈頂連續掃描至恥骨聯合下緣水平，掃描參數為管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，螺距1.375，CT圖像分析內容為肝內及胃腸道透亮、低密度氣體影的分布、形態及范圍。入院當天腹部CT平掃檢查：肝左右葉實質內見小梁狀、樹枝狀透亮積氣影，沿門靜脈分支分布走行，延伸至肝包膜下2 cm范圍，門靜脈左支矢狀段腔內見柱狀積氣，右膈下少許游離氣體；左上腹部局部腸管擴張伴氣液平面影，見圖1。初步診斷為HPVG，臨床提示急性胃腸炎、空腔臟器穿孔。給予患者補液、抑酸、解痙、抗感染、維持水電解質平衡等對癥支持治療。治療后18 h，再次行腹部CT平掃檢查：門靜脈積氣影顯著吸收，僅見肝左葉內少許點條狀、透亮積氣影；十二指腸球部前壁局部似見一裂隙狀、透亮積氣影，與腸管周圍的斑片狀、游離積氣影相互溝通，周圍脂肪間隙模糊欠清，局部大網膜增厚聚攏；右側見胸腔積液，見圖2。患者經手術證實為十二指腸潰瘍穿孔，后經手術治療后痊愈出院。

圖1　肝左右葉門靜脈及門靜脈左支矢狀段分支狀、

圖2　肝左葉門靜脈內少量積氣(白箭頭)

例2，患者，男性，74歲，入院前4 h因口服治療皮疹的藥物(具體不詳)后出現上腹部陣發性絞痛，伴呃逆，無嘔吐。體格檢查：急性病容，劍突下壓痛、腹肌緊張。實驗室檢查：肝功能異常、幽門螺桿菌抗體陽性。X線腹部平片及經腹部彩色多普勒超聲檢查均無明確異常發現。入院后行腹部CT平掃檢查：肝左右葉實質內見少許樹枝狀、透亮積氣影，位于肝包膜下約2 cm范圍內，門靜脈右支內見少量小斑片狀積氣影；胃擴張伴寬大氣液平面；腹膜增厚，腸系膜間隙模糊，腹腔內見明顯積液、積氣影，見圖3。初步診斷為HPVG，臨床提示急性胃腸炎、胃擴張、上消化道穿孔及腹膜炎。給予患者對癥支持治療后約6 h，患者病情進一步惡化，處于昏迷狀態。再次行腹部CT平掃檢查：肝門靜脈內見多發、散在分布的樹枝狀、透亮積氣影，門靜脈左右支、主干起始部及腸系膜上靜脈內見大量積氣影。胃擴張伴寬大氣液平面，胃壁內見細線樣透亮影包繞胃壁全周。部分小腸充氣擴張、腸壁增厚，局部腸壁內見細線樣透亮影；腹腔積液、積氣量無改變，見圖4。患者家屬拒絕進行急診手術探查，要求出院，隨訪患者出院后當日病死。

圖3　肝門靜脈左支腔內少量積氣影(白箭頭)

圖4　肝門靜脈主干、左右支及其分支明顯積氣影，胃壁

2討論

20世紀90年代以前，HPVG主要依靠普通X線平片檢查診斷。近年來，隨著B型超聲和CT的廣泛應用，人們對HPVG影像學表現及其臨床意義的認識有了進一步提高。CT是目前診斷HPVG最為敏感的一種的方法。

HPVG患者的CT腹部平掃表現為肝內離心性分布的沿著門靜脈分支走行的小梁狀、樹枝狀透亮積氣影，初見肝包膜下約2 cm范圍內，以肝左葉及肝右前葉相對多見，隨疾病進展，可逐漸遍布門靜脈左右分支及主干，甚至延伸至腸系膜上靜脈。HPVG與肝內膽道積氣征象相仿，容易誤診，需注意鑒別。其鑒別點為：(1)膽道積氣時氣體位于肝的中央部位；(2)HPVG主要見于無從屬性的肝左葉及肝右前葉門靜脈內近包膜下2 cm范圍，呈樹枝狀、低密度透亮影。

HPVG本身不是獨立的病變，造成HPVG的病因不同，預后也不相同。大多數學者[1]對以下幾方面的認識比較一致：(1)胃腸道擴張：由于胃腸道內的壓力增高，可造成黏膜的微小破裂，致使氣體進入壁內及附壁毛細血管中，從而進入門靜脈循環。醫源性和自發性腸麻痹以及腹部外壓性損傷和鈍挫傷可造成上述改變。(2)胃腸道壁的改變：嚴重病變致使消化道壁的潰瘍和(或)黏膜通透性增高，管腔內氣體進入壁內血管，隨后進入門靜脈循環。(3)敗血癥、膿毒血癥：包括腹腔膿腫和壞疽、憩室炎、膽囊炎、膽管炎、闌尾炎、結腸炎、腹腔結核等所致膿毒血癥。敗血癥、膿毒血癥可能的發病機制是：①腸系膜靜脈和門靜脈分支感染引起的敗血癥；②腸腔內細菌感染分解代謝產生的毒素增多；③結腸系膜膿腫引起結腸系膜穿孔；④不明原因者，約占15%，如器官移植、呼吸道感染、外科手術、激素和細胞生長抑制劑的應用、癲癇發作后、血液透析等。HPVG的發生常常是許多因素綜合作用的結果。本研究的2例患者符合前述HPVG的發生、發展過程。另外，有學者[2]通過對無癥狀HPVG患者的調查發現，HPVG的發生無性別差異，以老年患者居多。

HPVG是一種主要與胃腸道潛在病變相關的影像學表現。早期研究提示，HPVG的出現預示著患者預后不良，需緊急剖腹探查。與胃腸道管壁缺血壞死相關，病死率高達75%。然而，有關非致死性HPVG病例的報道的增多以及CT技術的廣泛運用和CT檢查敏感度的增高，使得該病的病死率降低。因此，HPVG急診手術的必要性受到質疑。HPVG的早期診斷有利于及時和有針對性地制定治療方案。雖然，HPVG的量與病變的嚴重程度相關，但對患者預后無明顯影響。HPVG的存在應考慮為診斷標志而不是手術指征。急診手術適應證包括：有腸壞死的臨床癥狀、體征和(或)影像學征象以及在普通X線片上存在HPVG。對于胃腸道擴張、消化道潰瘍或無腹膜炎的膿腫患者，病死率接近20%～30%，應在嚴密監測的前提下給予抗感染及對癥支持治療，并做好手術準備；未提示消化道缺血壞死或膿腫存在時，可以采取保守治療的方法，如密切觀察、抗生素治療及鼻胃管減壓等。

HPVG是一種罕見的影像學征象，但有學者認為它的發生率比實際影像學所見要高，主要由于許多腹瀉及腹腔炎性病變患者未進行相關影像學檢查，另外由于HPVG存在時間短暫，進行影像學檢查時HPVG已經消失或尚未出現。目前，CT是診斷HPVG的首選方式，它能提供許多有關HPVG致病因素的信息，指導臨床制定治療計劃，并對預后評估有很大價值。

參考文獻

[1]董鵬,閔鵬秋.急性胃腸炎伴胃壁、腸壁和門靜脈積氣一例[J].臨床放射學雜志,2004,23(5):449-450.

[2]McElvanna K,Campbell A,Diamond T,et al.Hepatic portal venous gas--three non-fatal catal cases and review of the literature[J].Ulster Med J,2012,81(2):74-78.

·經驗交流·

通訊作者湯敏，E-mail：tang.min@zs-hospital.sh.cn

中圖分類號R814.42

文獻標識碼A