主動(dòng)脈弓源性腦栓塞3例

苑曉春，鄭華光，陳啟東，王伊龍，曲輝，胡建科，董可輝

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主動(dòng)脈弓源性腦栓塞3例

苑曉春，鄭華光，陳啟東，王伊龍，曲輝，胡建科，董可輝

主動(dòng)脈弓源性腦栓塞；左心聲學(xué)造影；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.03.030

1 病例介紹

例1．男，53歲，因右側(cè)肢體無力伴言語不清2個(gè)月余，加重3 d于2013年6月26日入院。查體：完全性運(yùn)動(dòng)性失語伴不全感覺性失語，右側(cè)肢體肌力1級，肌張力明顯增高，右側(cè)肢體腱反射亢進(jìn)。既往有高血壓病、糖尿病及長期吸煙史。顱腦磁共振示：右丘腦、左放射冠、右額、雙頂多發(fā)斑片狀彌散加權(quán)成像(DWI)呈高信號(hào)。顱腦MRA示：左側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，余未見明顯異常血管影。頸部血管超聲示：左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，左側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑窄，考慮發(fā)育不良所致可能，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊形成。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示：卵圓孔閉合，左心未檢測到氣泡影。主動(dòng)脈弓前側(cè)壁可見一大小約4.4 mm×18.1 mm混合回聲斑塊，邊界欠規(guī)則，等回聲為主。考慮為主動(dòng)脈弓不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的顱內(nèi)多發(fā)梗死，根據(jù)腦卒中抗血小板分層為極高危層，給予阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷75 mg口服，每天1次；阿托伐他汀40 mg口服，每晚1次，強(qiáng)化降脂穩(wěn)定斑塊。考慮患者顱內(nèi)多發(fā)缺血梗死灶，一般狀況較差，雙抗或抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)較大，出院前將雙抗改為氯吡格雷(75 mg口服，每天1次)單聯(lián)抗血小板聚集治療?；颊叱鲈簳r(shí)病情平穩(wěn)，查體較入院時(shí)無明顯變化。

例2．男，60歲，因突發(fā)左上肢無力3 d于2013年6月28日入院。查體：左上肢肌力4級。既往腦梗死病史10年，無后遺癥。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病史。顱腦磁共振示：右頂葉、右枕葉斑片/斑點(diǎn)狀急性期/亞急性期缺血梗死灶(見圖1)。顱腦磁共振血管成像(MRA)示:左側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)；右側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段及腦島段分支下干管壁不規(guī)則，顯示局限性狹窄。入院后查餐后2 h血糖13.48 mmol/L，2型糖尿病診斷明確。頸部血管超聲示：雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊形成。弓上CTA示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部可見斑塊形成，局部官腔略狹窄，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段管壁不光滑，左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段細(xì)(見圖2)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈弓側(cè)壁—上壁至無名動(dòng)脈開口處可見混合回聲斑塊37.8 mm×4.6 mm，表面凹凸不平呈火山口狀，凹陷邊緣附著2個(gè)活動(dòng)性回聲：其中1個(gè)為低回聲，長約1.6 mm，另一個(gè)為強(qiáng)回聲，長約1.3 mm；降主動(dòng)脈胸段可見斑塊形成，表面光滑。診斷：主動(dòng)脈弓不規(guī)則斑塊形成，目前斑塊表面附著活動(dòng)性成分(2個(gè))，左房、左室、左心耳未見異常回聲，卵圓孔閉合?？紤]為主動(dòng)脈弓不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的顱內(nèi)多發(fā)梗死，對于厚度≥4 mm的主動(dòng)脈弓斑塊的卒中患者考慮使用口服抗凝藥物華法林或抗血小板治療以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)[1]?；颊唠m斑塊厚度≥4 mm，但顱內(nèi)有多發(fā)缺血梗死灶，抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)較高，故給予雙聯(lián)抗血小板聚集治療：阿司匹林腸溶片100 mg 、氯吡格雷75 mg口服，每天1次，治療3個(gè)月。分層為極高危層，給予阿托伐他汀40 mg口服，每晚1次，強(qiáng)化降脂穩(wěn)定斑塊。出院查體：左上肢肌力4+級，余肢體肌力5級，較前好轉(zhuǎn)。

圖1 顱腦磁共振示:右頂葉、右枕葉斑片/斑點(diǎn)狀急性期/亞急性期缺血梗死灶
圖2 弓上CTA示:右側(cè)ICA斑塊形成,局部管腔略狹窄,雙側(cè)ICA虹吸段管壁不光滑

例3．男，58歲，因雙眼視物模糊1個(gè)月余于2013年6月7日入院。查體：左側(cè)視野同向偏盲。既往高血壓病、糖尿病病史4年，否認(rèn)冠心病、房顫等病史。有長期吸煙、飲酒史?；颊?個(gè)月前突感視物模糊，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行顱腦磁共振示：雙側(cè)枕葉新發(fā)梗死。入院前3 d于本院急診科行顱腦磁共振示：右枕葉異常信號(hào)影，梗死灶伴少量滲血可能性大，左枕葉腦出血吸收期表現(xiàn)。顱腦MRA示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)示右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示：升主動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓連接處后壁混合回聲斑塊15.6 mm×3.9 mm,表面凹凸不平，呈馬鞍狀，未見明顯附著物，內(nèi)部回聲不均勻；主動(dòng)脈弓上壁近左頸總動(dòng)脈開口處可見低回聲斑塊9.4 mm×1.8 mm，表面光滑，內(nèi)部回聲均勻；無名動(dòng)脈起始處可見等回聲斑塊6.5 mm×1.5mm，表面光滑，內(nèi)部回聲均勻。左房、左室、左心耳未見異常回聲。卵圓孔閉合。頸部血管超聲示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成，左側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑窄。24 h動(dòng)態(tài)心電圖未見房顫?？紤]本次卒中病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化性，主動(dòng)脈弓斑塊脫落，右側(cè)大腦中動(dòng)脈為非責(zé)任血管。患者目前有出血轉(zhuǎn)化，故給予阿司匹林腸溶片100 mg口服，每天1次(共5 d)，氯吡格雷75 mg口服，每天1次，抗血小板聚集，他汀分層為極高危層，給予阿托伐他汀40 mg口服，每晚1次，強(qiáng)化降脂穩(wěn)定斑塊。出院查體：左上側(cè)視野同向偏盲，較入院時(shí)好轉(zhuǎn)。囑出院3個(gè)月后將阿托伐他汀40 mg改為20 mg(每天1次)降脂治療。

2 討 論

2.1 主動(dòng)脈弓源性腦栓塞(aortogenic brain embolism,ABE)的臨床特點(diǎn) (1)突然發(fā)生的缺血性卒中，發(fā)病后病情很快達(dá)到高峰，病情較重，且缺乏大血管病變證據(jù)；(2)病灶位于皮質(zhì)及皮質(zhì)—皮質(zhì)下交界的區(qū)域(非穿支部位)，而神經(jīng)血管學(xué)檢查無大血管病變證據(jù)；或位于多個(gè)血管分布區(qū)域，或者灰白質(zhì)交界區(qū)域，特別是雙側(cè)前循環(huán)，或前后循環(huán)同時(shí)累及；交界區(qū)梗死但無相應(yīng)血管狹窄依據(jù)；(3)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)在雙側(cè)前循環(huán)，或者前后循環(huán)同時(shí)發(fā)現(xiàn)微栓子信號(hào)；(4)未發(fā)現(xiàn)明確的病因，如心源性栓塞、血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等。具備(1)(2)(3)任意一條，同時(shí)具備(4)時(shí)，應(yīng)首先考慮ABE的可能，再進(jìn)一步尋找確診或可能協(xié)助診斷的證據(jù)[2，3]。

Fujimoto等[4]通過對270例急性缺血性卒中患者進(jìn)行顱腦磁共振(包括DWI)和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)等檢查，發(fā)現(xiàn)：(1)大面積腦梗死常見于那些以心臟疾病作為惟一栓塞源的患者中，少見于那些以主動(dòng)脈粥樣硬化作為惟一栓塞源的患者中(P<0.01)。(2)在僅有主動(dòng)脈粥樣硬化的患者中，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的梗死較為常見；與那些分流合并其他栓塞源的患者相比，房間隔瘤更多見于那些右向左分流的患者(P=0.003 6)。(3)主動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)有的特征(活動(dòng)性斑塊，延伸到主動(dòng)脈弓分支的斑塊，潰瘍形成，P<0.01)以及小、中梗死灶(P=0.0004)更多出現(xiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化作為惟一栓塞源的患者，而不是主動(dòng)脈粥樣硬化合并其他栓塞源的患者。

Shimada等[5]亦對178例急性缺血性卒中患者進(jìn)行顱腦磁共振(包括DWI)和TEE等檢查，并應(yīng)用了CAM評分，包括：主動(dòng)脈弓鈣化的等級(0～3級對應(yīng)0～3分)，年齡(>70歲：1分)，顱腦磁共振DWI的表現(xiàn)(1條血管分布區(qū)的多發(fā)梗死：1分；2條血管分布區(qū)的多發(fā)梗死：2分；3條血管分布區(qū)的多發(fā)梗死：3分)。對活動(dòng)的或有潰瘍形成的主動(dòng)脈斑塊(mobileorulceratedaorticplaques，MUAPs)而言，CAM評分1～2分為低危，3～4分為中危，5～7分為高危。多元回歸分析顯示：在中危組和高危組中，CAM評分與MUAPs的存在絕對相關(guān)。研究后得出結(jié)論：老年，老化的主動(dòng)脈弓鈣化和在多個(gè)血管分布區(qū)的多發(fā)性腦梗死與主動(dòng)脈弓源性腦栓塞相關(guān)。尤其對那些不能行TEE檢查的隱源性卒中患者來說，CAM評分對主動(dòng)脈弓源性腦栓塞的診斷是有用的。

本組3例患者均為急性起病，顱腦磁共振DWI均表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)小的和/中等大小的急性梗死灶，前后循環(huán)或雙側(cè)循環(huán)同時(shí)出現(xiàn)，并且通過顱腦MRA及頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈彩色超聲(或弓上CTA)檢查，證實(shí)顱內(nèi)責(zé)任血管、主動(dòng)脈弓以上顱外大血管無明顯狹窄或易損斑塊，同時(shí)通過TEE等檢查、檢驗(yàn)，排除了引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如心源性栓塞、血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等。3例患者均進(jìn)行了TEE和/或左心聲學(xué)造影、微栓子監(jiān)測等檢查，證實(shí)了主動(dòng)脈弓存在不穩(wěn)定斑塊。入院后常規(guī)進(jìn)行腫瘤篩查、免疫篩查、病毒標(biāo)志物及凝血分析檢查等，均未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，基本可排除腫瘤、免疫系統(tǒng)病變、血液病、傳染病等疾病。

2.2 主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

2.2.1 定義及導(dǎo)致腦栓塞的機(jī)制： 主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(aorticarchatheroma,AAA)指位于主動(dòng)脈，特別是升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的粥樣硬化斑塊，這些斑塊如果脫落有可能造成腦栓塞[6]。由于復(fù)雜性斑塊(厚度≥4mm；含活動(dòng)性碎片；表面存在潰瘍)和易損斑塊(回聲不均質(zhì)、活動(dòng)性及表面有潰瘍)不僅較厚，而且往往具有較大的脂質(zhì)核心、大量的巨噬細(xì)胞、纖維帽薄及缺乏鈣化，因此更容易破損脫落導(dǎo)致腦栓塞[7]。據(jù)報(bào)道AAA占所有缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作病因的16%～20%，它既是卒中首發(fā)也是卒中復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[8]。

2.2.2 檢查方法： 隨著TEE在臨床的應(yīng)用，確定了AAA為導(dǎo)致卒中的另一個(gè)栓子來源[9]。TEE避免了胸骨柄及肺部氣體的干擾，而且TEE能根據(jù)回聲的信號(hào)改變區(qū)分硬斑(膽固醇斑塊)和軟斑(血栓性斑塊)，還能動(dòng)態(tài)觀察管腔內(nèi)活動(dòng)漂浮性斑塊的情況[10]，對于AAA的治療具有指導(dǎo)作用。

2.3 治療 2010年美國主動(dòng)脈疾病診斷治療指南提出：對于厚度≥4mm的主動(dòng)脈弓斑塊的卒中患者考慮使用口服抗凝藥物華法林或抗血小板治療以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)[1]。然而，主動(dòng)脈弓源性腦栓塞至今尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的方法。目前一項(xiàng)大樣本多中心前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)——主動(dòng)脈弓相關(guān)腦風(fēng)險(xiǎn)試驗(yàn)(aorticarchrelatedcerebralhazardtrial,ARCH)正在進(jìn)行中，ARCH試驗(yàn)的研究結(jié)果或許能告訴我們選擇哪種治療更適合主動(dòng)脈弓源性腦栓塞。國際著名權(quán)威Caplan[11]建議，在研究結(jié)果公布前對主動(dòng)脈弓復(fù)雜性斑塊使用抗凝治療，而小的、扁平斑塊用抗血小板治療。

通過對3例主動(dòng)脈弓源性腦栓塞病例的臨床特點(diǎn)、檢查方法、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在使主動(dòng)脈弓源性腦栓塞的診斷更加系統(tǒng)、規(guī)范，從而采取合適的治療，在臨床工作中有一定的實(shí)用價(jià)值。不足之處在于，收集的病例數(shù)量太少，而且單中心數(shù)據(jù)缺乏代表性。因此，需要多中心及大樣本量研究進(jìn)一步完善主動(dòng)脈弓源性腦栓塞的診斷、治療。

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252000 山東省聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(苑曉春)，100050 北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(鄭華光、陳啟東、王伊龍、曲輝、胡建科、董可輝) 通信作者： 鄭華光，E-mail：zhgdoc@163.com

2014-11-10)