某地區14家二級及以上醫院2014年圍手術期抗菌藥物使用情況分析

馬紅芳，朱小麗，陳赫軍，孫紅爽

（河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院藥學部，河北 衡水 053000）

某地區14家二級及以上醫院2014年圍手術期抗菌藥物使用情況分析

馬紅芳，朱小麗，陳赫軍，孫紅爽

（河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院藥學部，河北 衡水 053000）

目的 調查某地區三級醫院與二級醫院抗菌藥物專項整治活動的執行程度。方法 抽取某地區14家醫療機構中涉及甲狀腺腫物、剖宮產、子宮肌瘤、闌尾炎4種圍手術期病歷共540份，對540份病歷圍手術期抗菌藥物的使用情況進行分析。結果 三級醫院圍手術期抗菌藥物使用，在抗菌藥物品種選擇、用藥時機和用藥療程上都較二級醫院規范。結論 二級醫院在圍手術期預防使用抗菌藥物上需進一步規范化。

圍手術期；抗菌藥物；三級醫院；二級醫院

自2009年《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》衛辦醫政發〔2009〕38號（以下簡稱38號文）下發至今已5年，三級綜合醫院和二級醫院（縣級）執行程度和整改尚有待評估。筆者對抽查的二級及以上醫院抗菌藥物使用情況進行了分析，旨在促進合理用藥。

1 資料與方法

選取某地區14家二級及以上醫療機構中甲狀腺腫物、剖宮產、子宮肌瘤、闌尾炎4種圍手術期病歷各10份，剔除術前已合并感染并采取治療性用藥病歷20份，共抽取病歷540份，其中涉及甲狀腺手術130例，剖宮產手術140例，子宮肌瘤手術140例，闌尾炎手術130例。按照患者基本情況、診斷、抗菌藥物使用情況等項目，利用Excel軟件進行統計分析。根據38號文相關規定進行評價與分析。

2 結果與分析

2.1 甲狀腺手術

《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》建議，

甲狀腺等6類手術原則上不使用抗菌藥物。甲狀腺手術屬于外科

Ⅰ類無菌手術，一般不需要預防使用抗菌藥物，且陳玉華等[1]通過甲狀腺手術患者抗菌藥物使用和手術切口愈合情況及醫院感染情況進行調查并比較，發現減少圍手術期抗菌藥物的使用，未導致甲狀腺手術術后切口感染和醫院感染率的增加。由表1可見，三級醫院對政策掌握和執行情況較好。根據38號文要求，頸部手術（含甲狀腺）手術應選擇第1代頭孢菌素，而所抽查病歷中的抗菌藥物有阿洛西林、頭孢孟多、頭孢米諾、頭孢尼西等。甲狀腺手術感染可能的病原菌有金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等革蘭陽性菌，應首選第1代頭孢菌素(如頭孢唑林、頭孢拉定等)。當對β-內酰胺類過敏時，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染。

表1 甲狀腺手術抗菌藥物預防使用情況

2.2 剖宮產手術

根據38號文，剖宮產手術應選擇第1代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）。剖宮產手術是產科常見手術之一，屬于Ⅱ類（清潔-污染）切口，圍手術期預防性使用抗菌藥物對于降低手術部位感染具有顯著效果，且剖宮產切口表面以革蘭陽性球菌（葡萄球菌）為主。由表2可見，三級醫院無論從抗菌藥物品種選擇上還是用藥時機上執行效果均較好，均為第1代頭孢菌素和斷臍后在手術室立即給藥。二級醫院抗菌藥物品種選擇存在問題，如使用青霉素類，該類藥物極易引起過敏，故不作為圍手術期的預防用藥；聯合用藥比例較高，圍手術期預防性使用二聯藥物并不能完全避免剖宮產術后感染[2]。剖宮產術的抗菌藥物給藥時機應該為結扎臍帶后，二級醫院對抗菌藥物最佳用藥時機把握較差。

表2 剖宮產手術抗菌藥物使用情況[例(%)]

2.3 子宮肌瘤手術

根據38號文規定，婦科手術應選擇第1代、2代頭孢菌素，頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道時可加用甲硝唑。婦科的清潔手術包括未穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術和開腹的附件手術[3]。所以大多數婦科手術為清潔-污染手術或污染手術，需要預防性應用抗菌藥物[4]。由表3可見，二級醫院抗菌藥物選擇不規范，如使用阿莫西林克拉維酸鉀、青霉素，術前使用頭孢克洛膠囊預防感染。

表3 子宮肌瘤手術抗菌藥物使用情況

2.4 闌尾手術

根據38號文規定，闌尾手術應選擇第2代頭孢菌素或頭孢噻肟鈉，可加用甲硝唑。闌尾切除手術屬感染性手術，在手術前后合理選用抗菌藥物可對手術部位可能出現的感染進行有效預防。一般在術前2 h內使用抗菌類藥物，可明顯降低切口發生感染的幾率，因為此時手術部位的血液和組織液中含有充足的藥物，可有效滅菌。因此，抗菌藥物品種的選擇是關鍵。二級醫院抗菌藥物選擇品種有頭孢他啶、氨芐西林舒巴坦、阿洛西林、美洛西林、頭孢米諾、頭孢尼西。詳見表4。

表4 闌尾手術抗菌藥物使用情況

3 討論

本次抽查統計發現，該地區二級醫院合理用藥問題較多，如抗菌藥物品種選擇與38號文不相符，抗菌藥物預防用藥時間較長，術前一次抗菌藥物溶劑用量不規范（如250 mL，且無滴速，有的滴速為40滴／分），給藥時機不規范等。抗菌藥物的選擇應視預防目的而定，為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。原則上選擇廣譜藥物，有效的殺菌劑而非抑菌劑，并兼顧安全、價低，頭孢菌素最符合上述條件[4]。術前預防給藥應在20～30 min內滴完，不宜大劑量溶劑稀釋后慢慢滴注，以免手術切口暴露時局部組織中不能達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度[5]。對于接受清潔手術者，應在術前0.5～2 h給藥或麻醉開始時給藥，過早給藥會造成術中體內藥物濃度不足而達不到預防感染的目的，而術后給藥由于錯過了細菌發生污染或定植時機，同樣難以達到預期效果[6]。調查發現，歐美國家預防用給藥時機把握較好，73.9%的手術均于術前1 h內給藥，72.8%的手術在24 h內停藥[7-8]。頭孢米諾、頭孢尼西、頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，不應用于預防用藥。

圍手術期的切口感染一般以金黃色葡萄球菌為主，預防切口感染，應主要針對金黃色葡萄球菌選用抗菌藥物，以第1代頭孢霉素類對革蘭陽性菌的效果最好。預防手術部位感染或可能導致的全身性感染，則需依據手術部位污染或可能污染的細菌種類選擇抗菌藥物，既要考慮藥物對該類細菌是否敏感，又要考慮是否有厭氧菌的存在，考慮藥物能否透過血-腦屏障、血-腦脊液屏障或腦脊液-腦屏障。選用的抗菌藥物應為殺菌劑而不是抑菌劑，且須有較高的組織滲透能力和在手術部位能達到有效的殺菌濃度，同時也要考慮經濟性、安全性、耐受性。廣譜抗菌藥物應用并不能降低手術部位感染的發生率，反而會導致耐藥菌株的產生引起繼發感染[9]。而窄譜、針對性強的抗菌藥物（如頭孢唑林等）即可有效降低手術部位感染的發生率[10]。

本次抽查分析發現，二級醫院與38號文的規定存在較多相悖之處，且用藥存在很大習慣性（如同一家醫院各科室存在的問題是相同的）。分析其原因，可能與主觀認知程度、用藥習慣、醫患觀念以及苛求降低平均住院時間、住院費用、醫院環境污染等有關。另外，抗菌藥物不規范使用在一定程度上也受到當前醫藥行業大環境的負面因素影響。因此當地醫療行政管理部門應根據存在的問題，分析原因，做好整改工作。應加強本地區抗菌藥物的制度建設，制訂一系列的促進措施，不斷加強監督、檢查力度，對重點醫院重點監管，加大病歷點評力度，并定期反饋數據；有針對性地不斷采取綜合性改進措施，加大宣傳培訓和整治力度，樹立科學合理用藥觀念，達到持續改進的目的；加強臨床藥師隊伍的建設，有針對性地加強短期培訓，從而促進臨床合理用藥的監督作用；加強信息化建設，信息化管理是抗菌藥物合理應用的有效管理，能有效做到事前干預，有利于提高監管效率。

[1]陳玉華，劉珍如，馮 麗，等.預防使用抗菌藥物對甲狀腺手術切口感染的影響[J].中國感染控制雜志，2014，13(5)：263-265，270.

[2]譚燕玲.580例剖宮產圍手術期預防性應用抗菌藥物分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2011，11(5)：435.

[3]劉朝暉.婦產科抗生素使用指南解讀[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28(7)：483-484.

[4]中華醫學會婦產科學分會感染性疾病協作組.婦產科抗生素使用指南[J].中華婦產科雜志，2011，46(3)：230-233.

[5]《應用抗菌藥物防治外科感染指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見[J].中華外科雜志，2003，41(7)：552.

[6]張慧明，彭 梅，潘曉珍.我院3種清潔手術預防性應用抗菌藥物的調查分析[J].中國醫院藥學雜志，2010，30（21）：1 864.

[7]Alexiou VG，Ierodiakonou V，Peppas G，et al.Antimicrobial prophylaxis in surgery：an international survey[J].Surgery Infect，2010，11(4)：343-348.

[8]李家田 .207例Ⅰ類切口手術預防用藥調查分析[J].安徽醫藥，2012，16（8）：1 177-1 178.

[9]May AK，Fleming SB.Influence of broad-spectrum antibiotic prophylaxis on intracranial pressure monitor infections and subsequent infectious complications in head-injured patients[J].Surg Infect(Larchmt)，2006， 7（5）：4 091.

[10]Bratzler DW，Houck PM.Antimicrobial prophylaxis for surgery：an advisory statement from the national surgical infection prevention project[J]. Clin Infect Dis，2004，38（12）：17 061.

R969.3；R978.1；R952

A

1006-4931(2015)17-0063-03

馬紅芳(1972-)，女，河北冀州人，大學本科，副主任藥師，主要從事臨床藥學研究，（電話）0318-2181239（電子信箱箱）mahongfang789＠sina.com。

2015-02-05)