2011～2013年揚州市二、三級醫院抗菌藥物專項整治活動實施效果評價*

束余聲，朱 華，賈玲昌，許建國，邵建屏

江蘇省蘇北人民醫院，揚州 225001

2011～2013年揚州市二、三級醫院抗菌藥物專項整治活動實施效果評價*

束余聲，朱 華**，賈玲昌，許建國，邵建屏

江蘇省蘇北人民醫院，揚州 225001

采用回顧性調查法，通過對2011～2013年揚州市二、三級醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的情況進行考察，對全市23所二級以上醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動情況進行檢查并總結分析。結果表明，經過3年的抗菌藥物專項整治活動，各醫院抗菌藥物應用各項指標得到了一定程度的控制，但對不合理用藥的干預措施及力度不一，效果差異較大。抗菌藥物使用率、使用強度高，清潔手術預防用藥比例高，品種選擇不恰當、療程長及聯合用藥不妥等不合理現象仍然存在。對此，各醫院還應通過技術、行政等有效手段，進一步加大干預力度，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，力求各項指標達標。

抗菌藥物；專項整治；指標控制；效果評價

抗菌藥物的細菌耐藥現象日趨嚴重，引起全球關注。而我國抗菌藥物臨床應用中存在的諸多問題，如使用率高、用藥起點高、無指征應用、細菌耐藥率持續增長等，引起國家衛生管理部門的高度關切。為此，從2011年起，衛生部啟動了為期3年的全國抗菌藥物專項整治活動[1-3]，并要求各級衛生主管部門對轄區內的抗菌藥物臨床應用加強管理，促進抗菌藥物合理應用，確保民眾用藥安全。

2014年，揚州市衛生機構總數1782所 （含診所、醫務室、衛生所、社區衛生服務站、村衛生室），全市下轄二、三級醫院共23所。醫療機構床位19765張，衛生人員總數29864人，醫療機構總診療次數為2566.5萬人次，全市醫療機構入院人數57.65萬人，病床使用率為84.19%，新農合參合率達99.8%，醫療機構收入總計931898.8萬元，比上年增收148182萬元,增長18.91%。平均每診療人次費用139.9元，藥品收入占業務收入的比例為46.3%，較上年的48.84%下降了2.54個百分點。市衛生局為落實衛生主管機構的抗菌藥物合理應用的規定，在2011～2013年間由每季度組織臨床藥學專家對全市二、三級醫院的抗菌藥物臨床應用專項整治活動情況進行檢查，抗菌藥物使用逐步規范。

1 資料與方法

1.1 檢查對象

揚州市二、三級醫院共23所；其中12所綜合醫院，6所中醫院，5所專科醫院。

1.2 檢查內容

各醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況；門診患者抗菌藥物處方比例；住院患者抗菌藥物使用率、使用強度；清潔手術患者抗菌藥物預防用藥比例、預防使用抗菌藥物品種選擇合理率、手術前給藥時間正確率、術后使用療程合理率、有無合并用藥等。檢查項目、合格指標見表1。

1.3 檢查方法

根據揚州市衛生局《關于開展全市二、三級醫院抗菌藥物臨床合理使用專項檢查的通知》，每季度組織臨床藥學專家分四組對全市23所二、三級醫院抗菌藥物臨床應用進行專項檢查。檢查各醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的臺賬、資料等。隨機抽取呼吸科、消化科、普外科、骨科、婦產科住院病歷共50份（專科醫院根據其醫院具體情況抽取病歷）；隨機抽取清潔手術病歷30份；隨機抽取一天的門診處方100份。按照表1項目進行對照檢查。

表1 抗菌藥物臨床應用重點檢查項目

1.4 檢查依據

《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發 [2009]38號）[5]、《醫院處方點評管理規范 （試行）》[6]、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）[7]、《抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》[1-3]及《江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查評分表》等。

2 結 果

2.1 抗菌藥物臨床應用專項整治活動情況

各醫院對專項整治活動制定了實施方案，成立了專項整治活動領導小組，與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用目標責任書，研究制定了相關制度及監管機制，并對各級各類醫務人員進行了活動方案、管理制度、抗菌藥物臨床應用原則和知識的培訓，統一組織考核，考核合格授予相應抗菌藥物處方權或調劑資格，制定抗菌藥物品種及分級目錄，抗菌藥物品種限定基本達標要求，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，開展處方、醫囑點評，定期分析本單位及臨床各科室抗菌藥物使用情況，對藥品使用量進行排序分析，采取有效干預措施，各項指標得到一定程度的控制，取得了一定的成效。

但依然存在一些問題，主要表現為：個別醫院抗菌藥物品種遴選和數量不符合相關規定，與向衛生行政部門備案的目錄不一致；各醫院與科室雖簽訂了目標責任書，但有些醫院指標設定不夠細化、不夠科學合理，有的醫院不同科室責任書的指標雷同；不能做到持續改進，對存在的問題整改不到位，對上年度目標責任書完成情況的考核、評估做得不夠深入，未能有效干預。

臨床藥師制的建設不達標。大部分醫院不能配備足夠的專職臨床藥師；大部分醫院的臨床藥師在參與病區抗菌藥物治療方案制定、用藥醫囑審核與不合理用藥干預、對患者用藥教育等方面不能達標；部分藥劑科不能落實抗菌藥物處方點評制度，不能定期對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。

個別醫院臨床微生物室還未建設，不能有效開展病原微生物涂片、分離培養、鑒定和藥敏試驗等工作；部分醫院臨床微生物檢驗樣本送檢率較低，送檢率不達標；部分醫院未建立細菌耐藥預警機制；部分醫院雖建立了細菌耐藥預警機制，但未落實相應的措施。

部分醫院信息系統建設不完善，未能實現醫師抗菌藥物處方權和藥師抗菌藥物處方調劑資格電子化管理，未能實現電子化手段控制抗菌藥物使用的品種，未能運用信息化手段對抗菌藥物的臨床合理使用加強管理和監測，未能對相關指標進行統計分析。

2.2 23所醫療機構抗菌藥物使用情況

根據抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案要求，對23所醫療機構整治活動前的抗菌藥物臨床應用情況進行專題調查。對2011～2013年門診患者、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度進行匯總分析，并與整治活動前的情況進行對比。結果見表2。由表2表明，74%的醫院門診患者抗菌藥物使用率≤20%，83%的醫院住院患者抗菌藥使用率≤60%，僅有少數醫院不達標。表2還表明，僅35%的醫院住院患者抗菌藥物使用強度控制在40DDD/100人天以內，大部分醫院不達標。大部分醫院能做到持續改進，但反彈現象普遍存在。

各家醫院各項指標控制差異較大，三級醫院整治效果好于二級醫院。抗菌藥物臨床應用各項指標仍須進一步控制。

2.3 清潔手術預防使用抗菌藥物情況

清潔手術患者預防使用抗菌藥物比例較高：部分醫院預防使用抗菌藥物比例≥30%，且存在無指征用藥。

清潔手術預防使用抗菌藥物品種選擇合理率較低，部分醫院清潔手術預防使用抗菌藥物品種選擇不合理，如使用磺芐西林、左氧氟沙星、頭孢美唑、頭孢噻肟鈉等。

清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機不合理，療程過長，部分醫院預防使用抗菌藥物用藥時機及療程合理率≥90%，仍有部分醫院合理率≤30%。

清潔手術預防性聯合應用抗菌藥物現象仍然存在：大多數醫院清潔手術預防性抗菌藥物聯合應用情況均得到治理，但仍然有少數醫院存在預防性抗菌藥物聯合應用的情況。

對于清潔手術預防使用抗菌藥物，不合理現象主要表現為：用藥比例高、選藥檔次高、用藥時機不合理、用藥療程長、聯合用藥不妥。

3 討 論

各醫院通過采取行政干預、技術干預與信息化管理干預等有效整改措施，取得了階段性的成果。

3.1 行政干預

通過源頭把關、關口前移，加強抗菌藥物采購管理，嚴格落實分級管理制度，規范藥品引進程序。健全合理用藥管理組織機構，落實各級責任制。完善各項管理制度。醫院多部門共同參與定期開展藥品異動分析，進行異動監控，超常預警。堅持合理用藥動態監管和考核，并嚴格獎懲制度。

3.2 技術干預

強化教育培訓，增強醫務人員合理用藥意識和能力。健全技術支撐體系：加強抗菌藥物管理、多學科協作遏制耐藥菌；臨床藥師、臨床醫學專家每月隨機抽取相關科室處方進行處方點評，抽查部分出院病歷醫囑并進行點評，定期公布點評結果；充分發揮抗感染專家作用，積極參與抗菌藥物使用的會診、管理工作；護理部門優化流程，加強醫護配合、病區手術室配合，全面實現了手術病人術前0.5～2 h預防應用抗菌藥物；推進病種臨床路徑工作，規范抗菌藥物合理應用。

3.3 信息化管理干預

信息化管理干預手段的應用價值：實時監控藥品應用比例，及時干預臨床用藥；提供藥品費用趨勢決策分析，有效控制藥品費用；規避不合理用藥行為；大部分醫院積極推進抗菌藥物應用監測自動化、信息化，依托抗菌藥物監管平臺，進行抗菌藥物分級管理，病人預防、治療使用抗菌藥物做到實時提醒、分類記錄、分析監控；對衛生部要求原則上不預防使用抗菌藥物的病種，信息系統實時限制提醒、監控記錄。

3.4 發揮臨床藥師在抗菌藥物應用專項整治中的作用

首先醫院管理層轉變觀念，充分發揮臨床藥師的作用；其次臨床藥師不斷提升和強化自身的知識儲備和實際應用能力，切實為臨床合理用藥提供技術支持，促進臨床用藥安全、有效、經濟和適當。

3.5 強化抗菌藥物臨床應用基本原則與要求

力求做到有樣必采。住院病人有樣可采送檢率力爭達到60%以上，并及時作病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。大部分醫院較整治前有所改善，但不達標。個別醫院臨床微生物室還未建設（通過外送其他單位檢驗）。各醫療單位必須高度重視感染病原學診斷，重視病原樣本送檢率，提高病原學診斷率，在確定感染病原菌的同時，充分利用藥物敏感試驗數據，努力提高臨床抗菌藥物的治療水平。

3.6 鞏固整治成果，實施制度化、規范化、常態化管理

部分醫院出現反彈現象，為鞏固活動成果，各醫院應對照標準，認真分析檢查結果，總結經驗和不足，同時借鑒兄弟醫院的成功做法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段整治活動逐步轉入制度化、規范化管理軌道。加強抗菌藥物臨床使用環節監管，有效地提高臨床合理用藥水平，確保醫療質量和用藥安全。

4 小 結

總之，促進抗菌藥物合理應用是一個系統工程，也是改善民生行動計劃的重要內容，需要全社會的共同參與。加強對全社會的合理用藥宣傳教育，引導群眾自覺配合醫生合理使用抗菌藥物。制定合理用藥工作目標，不斷創新管理理念與手段。努力探索臨床合理用藥長效監管機制，保障人民群眾用藥的安全性、有效性與經濟性，構建和諧的醫患關系，促進醫院健康與可持續發展。

[1] 衛生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛辦醫政發[2011]56號.

[2] 衛生部辦公廳.關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛辦醫政發[2012]32號.

[3] 國家衛生和計劃生育委員會辦公廳.關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知 [S].衛辦醫政發[2013]37號.

[4] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[Z].衛醫發[2004]285號.

[5] 衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛辦醫政發[2009]38號.

[6] 衛生部.醫院處方點評管理規范 （試行）[Z].衛醫管發[2010]28號.

[7] 中華人民共和國衛生部. 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[S].2012：8.

[8] 梅 昕，咼 浩，孫富增，等.臨床藥師在抗菌藥物應用專項整治中的作用及其績效 [J].藥學與臨床研究，2013，21（5）：585-7.

Evaluation of Strict Antibiotic Restriction Policy on Clinical Application of Antibacterials in Secondary and Tertiary Hospitals from 2011 to 2013 in Yangzhou*

SHU Yu-sheng,ZHU Hua**,JIA Ling-chang,XU Jian-guo,SHAO Jian-ping
Northern People's Hospital of Jiangsu Province,Yangzhou 225001

The effects of the implementation of strict antibiotic restriction policy in secondary and tertiary hospitals from 2011 to 2013 in Yangzhou were evaluated by means of retrospective investigation.After the policy implementation for 3 years,all kinds of indicators showed improvement to a certain degree. However,the interventions on unreasonable use of antimicrobial agents varied and the results were quite different.The application ratio and intensity of antimicrobial agents as well as the clean surgical prophylactic use rate were all at high levels.There also existed unreasonable selection of drug species,course of treatment and drug combination.In order to meet the standard of regulations,it is urgent to strengthen interventions,improve the application ability and management level of clinical use of antibacterials through effective technical and administrative means.

Antibacterial agents;Strict antibiotic restriction policy;Controlling indictors;Evaluation

R952

A

1673-7806（2015）06-602-04

江蘇省藥學會-奧賽康臨床藥學基金科研項目（201203）

束余聲，男，教授 E-mail:shuyusheng65@163.com

**通訊作者朱華，女，主任藥師 E-mail:daitutu990201@163.com

2015-01-05

2015-10-09