人血白蛋白臨床應(yīng)用調(diào)查及合理性分析*

杭永付，鄭曉嫻，張 彥，李 蕓，秦 瓊，龔曉英，包健安，金鴻賓

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215006

人血白蛋白臨床應(yīng)用調(diào)查及合理性分析*

杭永付，鄭曉嫻，張 彥，李 蕓，秦 瓊，龔曉英，包健安，金鴻賓**

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215006

目的：調(diào)查某院人血白蛋白使用情況，為建立人血白蛋白合理使用管控體系提供依據(jù)和參考。方法：回顧性調(diào)查2013年1～6月份某院使用人血白蛋白的5257份病例并統(tǒng)計(jì)分析，隨機(jī)抽取每月30份共180份病例進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。結(jié)果：該院白蛋白使用率為11.8%，白蛋白費(fèi)用占藥品總費(fèi)用9.4%。180份點(diǎn)評(píng)的病例中合理率46.1%。結(jié)論：該院人血白蛋白使用存在一定的不合理性，建議制定人血白蛋白合理使用規(guī)范，促進(jìn)臨床合理用藥。

人血白蛋白；合理用藥；分析

人血白蛋白（以下簡(jiǎn)稱(chēng)白蛋白）廣泛應(yīng)用于擴(kuò)容和糾正低蛋白血癥。臨床上使用也一直存在著爭(zhēng)議，并且其使用更多的是依賴(lài)于經(jīng)驗(yàn)用藥而缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[1]。白蛋白因其原料來(lái)源的局限性決定供應(yīng)量有限，隨著臨床用量的日益增加出現(xiàn)供不應(yīng)求的狀況。此外，該藥價(jià)格昂貴，臨床濫用普遍，因此其用藥的合理水平不僅影響患者醫(yī)療費(fèi)用的高低，也在很大程度上決定該有限資源分配的合理性[2]。

本文采用回顧性方法，調(diào)查某院白蛋白臨床實(shí)際使用情況，隨機(jī)抽取部分病例分析評(píng)價(jià)其合理性，為制定人血白蛋白合理使用管控體系提供參考依據(jù)，促進(jìn)臨床白蛋白的合理使用。

1 材料與方法

1.1 材料

利用信息系統(tǒng)調(diào)取某院2013年1～6月份使用白蛋白的病歷，共5257份病歷，每個(gè)月隨機(jī)抽取30份病歷、計(jì)180份進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2方法

將抽取的5257份病歷中的病區(qū)、白蛋白使用情況、使用前白蛋白水平、住院用藥總金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解全院使用白蛋白情況；再采用等距隨機(jī)抽樣方法抽取每個(gè)月30份病歷，按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的表格提取所需信息：住院號(hào)、病區(qū)、年齡、診斷、白蛋白使用情況、病程記錄中的理由、使用前白蛋白水平、住院總費(fèi)用、住院用藥總金額、白蛋白用藥總金額等，并進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)和分析。

點(diǎn)評(píng)依據(jù)為《住院患者白蛋白使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。該標(biāo)準(zhǔn)的制定參考了美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（the University Hospital Consortium，UHC）推薦的《白蛋白使用指南》[3]、北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）中“血液制品處方點(diǎn)評(píng)指南”[4]、“血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”（征求意見(jiàn)稿）等國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、共識(shí)，并結(jié)合該醫(yī)院實(shí)際情況。表1為住院患者白蛋白使用的適應(yīng)證（擬定）。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

使用白蛋白的5257名患者中，男性2907例，占55.3%，女性2350例，占44.7%。平均年齡（55± 26.2）歲。

2.2 白蛋白使用情況

2.2.1 白蛋白使用人次情況 1～6月份白蛋白使用人次見(jiàn)表2。上半年使用白蛋白總?cè)舜?257例，占全院住院人次11.8%；每月使用人次呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。

2.2.2 白蛋白使用總體概況 5257例患者共使用27357瓶（白蛋白規(guī)格：20%10克50毫升/瓶，售價(jià)378元/瓶），總金額 1034.1萬(wàn)元，月平均金額（172.3±46.9）萬(wàn)元。人均使用白蛋白（52.0±60.7）g，人均白蛋白費(fèi)用（1967±2268）元。1～6月份白蛋白費(fèi)用占藥品總費(fèi)用9.4%。見(jiàn)表3。

表1 住院患者白蛋白使用的適應(yīng)證（擬定）

表2 1～6月份使用白蛋白人次及比例情況

表3 白蛋白使用金額占藥品總金額情況

2.2.3 白蛋白使用科室分布 白蛋白用量前5名的科室及用量見(jiàn)表4。前5名科室使用量占總使用量的67.1%。

2.3 用藥前患者白蛋白水平及人均使用量分布

180份點(diǎn)評(píng)的病歷中，不同白蛋白水平分布及人均用量見(jiàn)表5。使用前白蛋白水平低于25 g·L-1的占12.8%，低于30 g·L-1的占42.2%。白蛋白水平＜30 g·L-1情況下人均白蛋白使用約80 g。

表4 使用白蛋白數(shù)量（g）前5名的科室

表5 不同白蛋白水平的患者比例分布

2.4 白蛋白點(diǎn)評(píng)結(jié)果

180份點(diǎn)評(píng)的病歷中，83份合理，占46.1%，97份不合理，占53.9%。不合理主要表現(xiàn)在適應(yīng)癥不適宜70例，占不合理總數(shù)72.2%，遴選的藥品不適宜16例、用藥療程不適宜11例，分別占不合理總數(shù)的16.5%、11.3%。適應(yīng)癥不適宜情況為：低白蛋白血癥（Alb≤30 g·L-1）為首位，占50.0%；其次為單純營(yíng)養(yǎng)支持，占32.9%；最后為促進(jìn)傷口愈合，占17.1%。

3 討 論

通過(guò)回顧性調(diào)查某醫(yī)院2013年1～6月份使用白蛋白情況，可以看出存在以下特點(diǎn)：

（1）用量較大，金額較多：該醫(yī)院白蛋白使用率11.8%，且有逐月增加的趨勢(shì)。使用白蛋白的患者白蛋白金額占藥品金額的10%左右。

（2）適應(yīng)癥多：白蛋白使用科室涵蓋了醫(yī)院絕大部分科室，其使用疾病范圍十分廣泛，幾乎涉及各個(gè)系統(tǒng)的疾病。該院適應(yīng)癥不適宜情況占不合理病例的72.2%，與國(guó)內(nèi)學(xué)者[5]調(diào)查的指南適應(yīng)癥符合率不足20%的結(jié)果相似。適應(yīng)癥不適宜以低白蛋白血癥（Alb≤30 g·L-1）為主。2013年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中白蛋白正常值為40～55 g·L-1，較先前提高了5 g·L-1，可能加強(qiáng)了臨床使用白蛋白的傾向。白蛋白＞30 g·L-1的患者使用率接近60%，且人均用量達(dá)50 g，提示白蛋白使用適應(yīng)癥過(guò)廣，存在過(guò)度使用情況。若按照國(guó)際推薦的Alb＜25 g·L-1的標(biāo)準(zhǔn)，則不合理率將更高。

（3）使用誤區(qū)多：①作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢，白蛋白的半衰期長(zhǎng)達(dá)16～21天，其輸入人體后需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間分解為游離的氨基酸后，才能合成機(jī)體自身需要的蛋白質(zhì)[6]。20世紀(jì)80年代末有研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白所含必需氨基酸比例十分不均衡，人體必須的氨基酸如色氨酸和異亮氨酸缺乏[7]。因此白蛋白并不適宜作為營(yíng)養(yǎng)制劑。另外，白蛋白作為氮源成本過(guò)高：同樣補(bǔ)充50 g蛋白，輸注白蛋白花費(fèi)1500元/天，而復(fù)方氨基酸注射液（樂(lè)凡命）僅需103元/天。②促進(jìn)傷口愈合。白蛋白使用不合理的病歷中手術(shù)者占42.9%，占有較大比例。部分外科醫(yī)生認(rèn)為白蛋白可以促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后創(chuàng)傷早期，機(jī)體處于高分解狀態(tài)、全身炎癥反應(yīng)，白蛋白被分解以及部分白蛋白滲漏到組織間隙液中，導(dǎo)致術(shù)后早期出現(xiàn)低蛋白血癥。白蛋白的適度下降可以刺激機(jī)體產(chǎn)生白蛋白，有利于機(jī)體的恢復(fù)。輸注外源性白蛋白反而會(huì)抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白的合成，促進(jìn)自身蛋白質(zhì)的分解。目前也無(wú)相關(guān)證據(jù)表明白蛋白可促進(jìn)傷口愈合。③提高患者生存率。一些醫(yī)師認(rèn)為重癥患者一般基礎(chǔ)狀況較差，補(bǔ)充白蛋白可以強(qiáng)化支持治療，改善預(yù)后。一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究顯示，1361 SICU患者限制后，白蛋白的使用降低了54%，未對(duì)死亡率產(chǎn)生負(fù)面影響，且成本降低了56%[8]。

綜上所述，該醫(yī)院白蛋白存在一定的過(guò)度使用現(xiàn)象，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似[9]。雖然國(guó)家相關(guān)部門(mén)已發(fā)布《血液制品處方點(diǎn)評(píng)指南》、《血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件，但是由于全球尚缺乏較為權(quán)威的白蛋白使用指南，且臨床上白蛋白的使用仍存在較大的爭(zhēng)議，再加上白蛋白來(lái)源稀缺，價(jià)格昂貴。此時(shí)規(guī)范白蛋白的使用顯得尤為必要。一方面，廣大臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握白蛋白的適應(yīng)癥，藥師需要把好審核關(guān)，建立一套白蛋白申請(qǐng)使用、合理性評(píng)價(jià)的管控體系；另一方面，積極開(kāi)展臨床試驗(yàn)，觀察研究為白蛋白的合理使用累積循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。最終促進(jìn)白蛋白的合理使用，節(jié)省衛(wèi)生資源和經(jīng)濟(jì)效益。

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[4] http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9968/201212/f76fcb55582-4429195c131efc24372d2.shtml

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Clinical Application Investigation and Rationality Analysis of Human Serum Albumin*

HANG Yong-fu,ZHENG Xiao-xian,ZHANG Yan,LI Yun,QIN Qiong, GONG Xiao-ying,BAO Jian-an,JIN Hong-bin**
Department of Pharmacy,the First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,China

Objective:To investigate the clinical use of human serum albumin (HAS)as the basis and reference for building up a system to manage and monitor the use of HSA.Methods:A retrospective study that included 5257 patients receiving HSA in our hospital was performed from January to June 2013,180 records were selected randomly and evaluated for rationality.Results:The utilization rate of HSA was 11.8%,HSA cost account for 9.4%of the total cost of all drugs,the rational rate of HSA use was 46.1%.Conclusion:There was some irrational use of HSA in this hospital;a system to manage and monitor the use of HSA should be established to promote rational drug use.

Human serum albumin;Rational use of drugs;Analysis

R969.3

A

1673-7806（2015）06-581-03

江蘇省藥學(xué)會(huì)-百特生物藥學(xué)基金項(xiàng)目（JS2012-02）

杭永付，男，主管藥師，研究方向：臨床藥學(xué)E-mail:13584853217@163.com

**通訊作者金鴻賓，男，副主任藥師，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)E-mail:jinhb0216@163.com

2015-09-18

2015-10-09