右美托咪定對止血帶下行下肢手術老年高血壓患者血流動力學的影響

周述芝　劉雪茹　伍佳莉　張　英　王曉斌(瀘州醫學院附屬醫院麻醉科，四川　瀘州　646000)

右美托咪定對止血帶下行下肢手術老年高血壓患者血流動力學的影響

周述芝劉雪茹伍佳莉張英王曉斌
(瀘州醫學院附屬醫院麻醉科，四川瀘州646000)

〔關鍵詞〕右美托咪定;止血帶;高血壓;矯形手術

第一作者:周述芝(1975-)，女，碩士，副教授，碩士生導師，主要從事臨床麻醉及器官保護研究。

在下肢手術中，為提高術野的清晰度及止血效果，常需使用止血帶。老年高血壓患者常合并冠心病、糖尿病等疾病，在應用止血帶充氣過程中可引起血流動力學的劇烈波動，使這些患者發生心肌缺血甚至心肌梗死的風險大大增加。高選擇性α2受體激動劑右美托咪定可產生劑量依賴性的鎮靜、鎮痛及抗焦慮作用，可有效抑制手術應激狀態下異常增高的血壓和心率，保持血流動力學穩定〔1〕。本研究探討右美托咪定對老年高血壓患者應用止血帶行下肢骨科矯形手術血流動力學的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2013年2月應用氣壓止血帶行下肢骨科矯形手術的老年患者60例，年齡60～80歲，男35例，女25例，體重45～80 kg，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅱ或Ⅲ級。術前有高血壓史，所有患者術前規則服用抗高血壓藥物至術日晨，入室后血壓130/80 mmHg～160/100 mmHg。排除標準:明顯肝腎及心肺功能不全，傳導阻滯，術前服用α2受體激動劑如可樂定等，術前脈搏氧飽和度(SpO2)＜95％;預計止血帶充氣時間＜60 min或＞120 min者。隨機分為對照組及右美托咪定組各30例。兩組性別、年齡、手術類型差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2方法入室后開放靜脈通路，采用美國Dash 4000監護儀監測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心電圖(ECG)和動脈血氧飽和度(SaO2)，同時監測腦電雙頻指數(BIS)值。兩組麻醉誘導均應用咪達唑侖0.04 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg; 2 min后氣管內插管，機控通氣，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2) 35～45 mmHg。術中異丙酚8～12 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.1 μg·kg－1·min－1維持麻醉，定時追加肌松藥，維持BIS值40～60。麻醉誘導成功后，右美托咪定組:給予鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248) 0.5 μg/kg負荷量靜脈注射10 min，隨后用微量泵以0.5 μg·kg－1·h－1速度持續靜脈注射;對照組:靜脈滴注等量生理鹽水。兩組均于給藥即刻開始下肢止血帶充氣，充氣壓力≥2倍SBP，壓力范圍為300～350 mmHg。手術主要操作步驟結束或止血帶充氣時程達120 min時松開止血帶，松開止血帶前即停止泵注右美托咪定。術中SBP＞180 mmHg和(或) DBP＞110 mmHg，給予烏拉地爾5 mg;若SBP＜90 mmHg和(或) MAP＜70 mmHg，間斷靜脈注射麻黃堿維持血壓;若HR＞110次/min，靜脈注射艾司洛爾;若HR＜50次/min，靜脈注射阿托品。

1.3觀察指標監測并記錄應用右美托咪定/生理鹽水負荷量前即刻(T1)、止血帶充氣后30 min(T2)，60 min(T3)，90 min (T4)和止血帶放氣后5min(T5)患者HR、SBP、DBP和HR、SBP乘積(RPP)。

1.4統計學處理應用SPSS13.0軟件行方差分析和χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組各時間點血流動力學指標比較與T1時間點比較，右美托咪定組T2～T4 HR明顯降低(P均＜0.05) ; T2～T5時間點SBP，RPP明顯降低(P＜0.05)，T3、T5時間點DBP明顯降低(P＜0.05)。與對照組同時間點相比較，右美托咪定組各時點HR，DBP，RPP均明顯降低(P＜0.05或P＜0.01)，右美托咪定組T2～T4時間點SBP明顯降低(P＜0.05)。見表1。

表1　兩組各時間點血流動力學指標比較(±s，n=30)

表1　兩組各時間點血流動力學指標比較(±s，n=30)

與同組T1時間點比較: 1) P＜0.05，與對照組同時間點比較: 2) P＜0.05，3) P＜0.01

項目　　組別　T1　T2　T3　T4　T5 HR(次/min)　　對照組　76.1±9.2　82.5±8.3　83.3±8.7　82.5±8.1　85.3±8.7右美托咪定組　78.2±7.1　64.1±8.11) 3)　70.6±7.51) 2)　68.7±8.41) 2)　72.5±8.32)SBP(mmHg)　　對照組　145.3±14.5　140.1±13.7　140.6±16.3　145.3±16.2　131.8±14.9右美托咪定組　143.2±12.7　 125.2±13.61) 2)　121.5±14.01) 2)　124.4±14.01) 2)　120.7±11.41)DBP(mmHg)　　對照組　85．1±12．4　90.4±10.7　86.1±12.7　87.0±11.5　85.0±10.3右美托咪定組　85.7±10.1　76.7±12.52)　74.3±10.71) 2)　75.1±12.42)　70.1±12.41) 3)RPP　　對照組　11 057±662　115 58±614　11 711±646　11 987±774　11 242±774右美托咪定組　11 198±756　8 025±6321) 2)　8 577±7741) 2)　8 546±6741) 2)　8 750±6741) 2)

2.2兩組藥物使用情況右美托咪定組使用阿托品的例數(8例)高于對照組(1例，P＜0.05)。對照組使用烏拉地爾的例數(6例)高于右美托咪定組(1例，P＜0.05)。兩組使用麻黃堿的例數(1例vs1例)無統計學差異，兩組均無應用艾司洛爾患者。

3　討論

老年高血壓患者心臟儲備功能已明顯降低，心肌供氧受限，心血管系統自身調節功能減退，對應激狀態下的心血管適應和代償能力差，容易導致重要臟器并發癥〔2〕。充氣止血帶可激發交感神經系統反應，引起高動力型心血管反應〔3〕。因此，預防止血帶導致的高動力型反應是老年高血壓患者行下肢手術麻醉管理的關鍵之一。

右美托咪定作用時間相對較短，可控性好，具有鎮靜、抗焦慮、抑制交感神經活動、穩定血流動力學和減少麻醉藥用量的特點〔4〕，本研究結果說明右美托咪定可有效抑制HR增快、血壓增高等下肢手術時應用止血帶所導致過度動力型心血管反應。

RPP是間接反映心肌耗氧量(MVO2)的可靠指標，其升高對高血壓合并冠心病患者心臟受累程度有判斷價值〔5〕。本研究結果提示右美托咪定可降低止血帶導致的心肌耗氧量，對老年高血壓患者的心臟有保護作用。

緩慢靜注右美托咪定0.8 μg/kg會明顯增加麻黃堿用量，且主要用于使用右美托咪定負荷量時和止血帶充氣時，推測可能與右美托咪定負荷量過大有關〔6〕。本研究結果說明右美托咪定有降低血壓，抑制應激反應，減慢HR作用。右美托咪定降低HR的作用:①抗交感神經興奮，它與麻醉藥引起的HR下降相似;②患者的保護性壓力反射減慢HR，右美托咪定可能協同芬太尼減慢HR。

本研究結果提示，對于在全身麻醉下應用止血帶行下肢手術的老年高血壓患者，右美托咪定可有效抑制止血帶所致的過度動力型心血管反應，但術前有竇性心動過緩或竇房結功能低下者需慎用。

4　參考文獻

1潘云松，胡毅平.誘導前用右美托咪啶對老年高血壓患者全麻時血流動力學的影響〔J〕．實用醫學雜志，2012; 28(11) : 1873-5.

2譚紅保，陳莉，趙倩，等.右美托咪定對老年高血壓患者圍術期心肌的保護作用〔J〕．臨床麻醉學雜志，2011; 27(8) : 797-9.

3 Zalunardo MP，Serafino D，Szelloe P，et al.Preoperative clonidine blunts hyperadrenergic and hyperdynamic responses to prolonged tourniquet pressure during general anesthesia〔J〕．Anesth Analg，2002; 94: 615-8.

4徐偉民，劉國慶.鹽酸右美托咪定超前鎮靜對腹腔鏡膽囊切除術老年患者應激反應的影響〔J〕．中國老年學雜志，2013; 33(2) : 309-12.

5黃小芳，袁小紅，方永生.高血壓伴左心室肥大的平均心率血壓乘積改變〔J〕．心電圖學雜志，2008; 27(4) : 260-2.

6 Lao HC，Tsai PS，Su JY，et al.Dexmedetomidine attenuates tourniquet-induced hyperdynamic response in patients undergoing lower limb surgeries: a randomized controlled study〔J〕．J Surg Res，2013; 179(1) : e99-106.

〔2013-12-15修回〕

(編輯安冉冉/杜娟)

通信作者:王曉斌(1968-)，男，碩士，教授，碩士生導師，主要從事麻醉學研究。

基金項目:瀘州市科技計劃項目〔No．2012-S-37(22/29)〕

〔中圖分類號〕R614

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4685-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.130