血管外肺水指數在老年膿毒癥患者早期液體復蘇治療中的應用價值

舒艾婭　付宜龍　羅　艷　曹家軍　簡萬軍(重慶市涪陵中心醫院重癥醫學科，重慶　408000)

血管外肺水指數在老年膿毒癥患者早期液體復蘇治療中的應用價值

舒艾婭付宜龍羅艷曹家軍簡萬軍
(重慶市涪陵中心醫院重癥醫學科，重慶408000)

〔摘要〕目的探索血管外肺水指數(EVLWI)在老年膿毒癥患者早期液體復蘇治療中的應用價值。方法參照膿毒癥診斷標準隨機選取該院2012年1月至2014年8月住院治療的老年膿毒癥患者40例，按液體復蘇時患者的EVLWI水平將所有患者分為低EVLWI組和高EVLWI組，分別比較兩組液體復蘇前及治療達標后的血流動力學相關指標以及預后指標。結果兩組液體復蘇前的平均動脈壓(MAP)和EVLWI差異顯著(P＜0.05)，治療達標后的EVLWI差異顯著(P＜0.05) ;兩組血液乳酸水平、機械通氣時間、住院時間和急性生理與慢性健康(APACHE) -Ⅱ評分間存在統計學差異(P＜0.05)，而兩組急性腎衰竭發生率和28 d生存率間差異無統計學意義(P＞0.05)。結論EVLWI在老年膿毒癥患者早期液體復蘇治療中具有重要的應用價值。

〔關鍵詞〕血管外肺水指數;膿毒癥;液體復蘇

第一作者:舒艾婭(1977-)，女，碩士，主治醫師，主要從事重癥醫學方面的研究。

膿毒癥感染可來源于任何部位，常見于腦膜炎、腹膜炎、肺炎、膽管炎、泌尿系統感染、膿腫等，病原體包括細菌、真菌、病毒及寄生蟲等。全球每年嚴重膿毒癥患者有1 800萬例以上〔1，2〕，其中老年人的病死率最高。本研究通過對比分析不同血管外肺水指數(EVLWI)水平的老年人早期液體復蘇的治療效果，從而明確EVLWI的應用價值，為老年膿毒癥患者早期液體復蘇治療提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料參照膿毒癥診斷標準〔3〕隨機選取我院2012 年1月至2014年8月住院治療的老年膿毒癥患者40例，其中男30例，女10例，平均年齡(80.36±8.49)歲。納入標準:①年齡≥60歲;②機械通氣;③急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分≥15分;④液體復蘇后6 h內:收縮壓＞90 mmHg，平均動脈壓達65 mmHg以上;中心靜脈壓(CVP) 8～12 mmHg，中心靜脈血氧飽和度＞70％;每小時尿量＞0.5 ml/kg;排除患惡性腫瘤、循環系統疾病(心律失常、急性冠脈綜合征等)及急性肝腎功能衰竭者。按液體復蘇時患者的EVLWI水平將所有患者分為兩組，其中低EVLWI組(EVLWI≤7 ml/kg) 19例，男14例，女5例，平均年齡(80.62±10.87)歲;高EVLWI組(EVLWI＞7 ml/kg) 21例，男16例，女5例，平均年齡(82.35±9.54)歲。兩組年齡、性別等無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。所有研究對象均對本研究內容知曉，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1放置PICCO導管〔4〕所有研究對象均在入院時進行氣管插管、抗生素常規治療和持續性監護，并采用Seldinger’s穿刺法測定中心靜脈壓和放置PICCO導管。放置PICCO操作如下:選擇一側股動脈，用指腹觸摸股動脈位置，在該側腹股溝韌帶下方2.0 cm處沿著動脈方向向上進針，進針深度2～3 cm，針與水平面呈30°角，確認成功穿入股動脈后將PICCO導管放入股動脈中并固定，一端連接監護儀，監測動脈壓;另一端連接PICCO溫度傳感器。

1.2.2液體復蘇治療所有研究對象在入組后根據液體復蘇治療方案進行治療，并在治療后6 h內均達到標準。治療過程中進行持續性機械通氣:呼吸頻率20次/min、潮氣量9 ml/kg、自主呼吸次數0、呼氣末正壓達到5 mmHg〔5〕。

1.2.3監測指標分別記錄所有研究對象在液體復蘇前、治療達標后的血流動力學相關指標，如CVP、平均動脈壓(MAP)、心排指數(CI)、每博量變異指數(SVV)、胸腔內血容量指數(ITBVI)、全心舒張末容積指數(GEDVI)、外周血管阻力指數(SVRI)等。同時記錄液體復蘇治療后研究對象的機械通氣時間、乳酸水平、住院時間、是否發生急性腎衰竭以及生存情況，計算急性腎衰竭發生率和28 d生存率。

1.3統計學方法采用SPSS21.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組液體復蘇前血流動力學指標比較兩組液體復蘇前的MAP和EVLWI差異顯著(均P＜0.05)，而CVP、CI、SVV、ITBVI、GEDVI、SVRI間差異無統計學意義(均P＞0.05)，見表1。

表1　兩組液體復蘇前、治療達標后血流動力學指標比較(±s)

表1　兩組液體復蘇前、治療達標后血流動力學指標比較(±s)

指標　　復蘇前低EVLWI組(n=19)高EVLWI組(n=21)t值P值　　達標后低EVLWI組　　高EVLWI組t值　P值CVP(mmHg)　9.86±4.32　7.25±4.86　 1.787　 0.082　 13.47±2.33　12.90±2.07　 0.819　 0.418 MAP(mmHg)　78.52±6.37　69.30±12.27　 3.023　 0.005　 87.46±13.75　 79.39±17.24　 1.625　 0.112 CI(L·min－1·m－2)　3.12±1.00　3.23±0.99　　－0.349 0.729　 3.35±0.85　3.73±0.77　　－1.484 0.146 SVV(％)　10.78±4.52　13.24±5.61　　－1.517 0.138　 7.40±2.33　6.57±2.27　 1.140　 0.261 ITBVI(ml/m2)　990.80±129.38　 972.39±172.49　 0.379　 0.707　 1 175.85±267.23　 1 181.80±190.23　－0.082 0.935 GEDVI(ml/m2)　839.44±102.67　 789.20±126.47　 1.370　 0.179　 934.46±121.45　 876.20±100.89　 1.656　 0.106 SVRI(dyn·s·cm－5·m－2) 1 835.02±430.24　 1 672.40±450.29　 1.165　 0.251　 1 876.87±386.12　 1 721.35±220.50　 1.543　 0.134 EVLWI(ml/kg)　6.00±1.23　7.89±1.17　　－4.979 0.000　 6.67±0.42　8.78±0.79　　－10.684 0.000

2.2兩組治療達標后血流動力學指標比較兩組治療達標后的EVLWI差異顯著(P＜0.05)，而CVP、MAP、CI、SVV、ITBVI、GEDVI、SVRI間差異無統計學意義(均P＞0.05)，見表1。

2.3兩組預后指標比較兩組血液乳酸水平、機械通氣時間、住院時間和APACHE-Ⅱ評分差異顯著(均P＜0.05)，而急性腎衰竭發生率和28 d生存率間差異無統計學意義(均P＞0.05)，見表2。

表2　兩組預后指標比較(±s)

表2　兩組預后指標比較(±s)

指標　　低EVLWI組(n=19) 高EVLWI組(n=21)　t/χ2值　P值乳酸(mmol/L)　2.34±0.86　 4.35±1.24－5.895 0.000機械通氣時間(d)　 9.38±3.67　 15.20±3.26－5.312 0.000住院時間(d)　14.00±6.78　 18.34±4.50－2.359 0.025 APACHE-Ⅱ評分(分)　 16.49±4.12　 23.33±4.37－5.079 0.000急性腎衰竭發生率〔n(％)〕2(10.53)　 7(33.33)　 1.811 0.178 28 d生存率〔n(％)〕　16(84.21)　 14(66.67)　 0.835 0.361

3　討論

血管外肺水(EVLW)是胸腔內容積的一部分，其增加是因為感染性因素如肺炎、內毒素休克、膿血癥、燒傷等因素導致液體向組織間隙滲出增加所致，機制為肺血管血漿蛋白的通透性增加或血管內濾過壓升高(容量過多、左心衰竭等)引起膠體滲透壓升高，從而將水分拉向組織間隙。EVLW由即細胞內液體、肺泡內液體和肺間質液體組成，其中肺泡內和肺間質液體與肺水腫的發展有著密切的關系〔6〕。膿毒癥是因感染引起的以發熱、寒戰、呼吸加快、心率加速、器官功能障礙等為主要臨床癥狀的全身性疾病，其致病涉及到復雜的基因多態性、全身炎癥網絡效應、凝血功能異常、免疫功能障礙、組織損傷以及異常反應等多個方面，與機體多個系統及多個臟器病理、生理的改變密切相關。該病病死率非常高，主要原因是膿毒性休克，即因低血壓而引起的急性循環衰竭狀態，是膿毒癥的一種特殊類型。老年人因體質較弱、代謝和免疫能力差，而成為膿毒癥患者發生休克死亡的高危人群。為治療此病癥，長期以來學者經過臨床研究，發現了液體復蘇這一治療方法，該方法的根本目標是通過糾正患者低血容量，增加有效循環血量，從而保證患者體內器官的血流灌注和有效的心輸出量，進而預防患者因低血容量而引起的休克發生。液體復蘇是一種診斷和治療低血容量的有效方法之一，目前已廣泛應用于創傷性休克、失血性休克等各領域。

在液體復蘇過程中，常需要評估患者的血液容量，傳統常通過CVP和肺動脈嵌頓壓(PAWP)的測定來進行評估，但傳統的評估方法存在一定的弊端〔7〕。為解決這一問題，國內外學者開發了EVLWI，其測定主要通過PICCO監測儀進行檢測。肺水指數目前已在感染性休克、肺部損傷等疾病中具有重要的應用價值〔8〕。

本研究提示EVLWI與其他血液動力學指標無相關，且EVLWI能較好地反映患者體內肺水腫狀況指標，與傅水橋等〔9〕研究結果相似。另外，EVLWI水平與老年膿毒癥患者液體復蘇治療后預后情況密切相關，與Martin等〔10〕研究結果類似。

4　參考文獻

1郭艷青，鄭愛民，段美麗.膿毒癥的流行病學研究進展〔J〕．中國現代醫藥雜志，2008; 10(8) : 133-5.

2黃鸝，張麗娜，艾宇航.膿毒癥的流行病學特點及其死亡危險因素分析〔J〕．中國急救醫學，2012; 32(10) : 929-32.

3姚詠明，盛志勇，林洪遠，等.膿毒癥定義及診斷的新認識〔J〕．中國危重病急救醫學，2004; 16(6) : 321-4.

4盧年芳，鄭瑞強，林華，等.PICCO指導下集束化治療感染性休克的臨床研究〔J〕．中華危重病急救醫學，2014; 26(1) : 23-7.

5張汝敏，王世富，馬爽，等.PICCO技術優化膿毒性休克患者EGDT的效果〔J〕．中華麻醉學雜志，2014; 34(6) : 739-42.

6徐波，劉勵軍，Sauder P，等.感染性休克患者血管外肺水動態變化與預后的關系〔J〕．中華急診醫學雜志，2009; 18(3) : 293-7.

7楊從山，邱海波，劉松橋，等.血管外肺水指數對感染性休克患者預后的評價〔J〕．中華內科雜志，2006; 45(3) : 192-5.

8王峰.PICCO容量性指標臨床應用現狀〔J〕．中國急救醫學，2013; 33(9) : 852-5.

9傅水橋，崔巍，駱曉倩.血管外肺水指數在膿毒癥相關性ALI/ ARDS患者液體管理中的意義〔J〕．中華急診醫學雜志，2010; 19 (11) : 1193-6.

10 Martin G，Brunkhorst FM，Janes JM，et al．The international orogress registry of patients with severe sepsis: drotrecogin alfa(activated) use and patient outcomes〔J〕．Crit Care，2009; 13(3) : R103.

〔2015-01-19修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

〔中圖分類號〕R6

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4635-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.100