重癥監(jiān)護(hù)室肝硬化腹水患者合并電解質(zhì)紊亂與預(yù)后的關(guān)系

董　蕾

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院ICU,山東 濟(jì)寧 272011)

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重癥監(jiān)護(hù)室肝硬化腹水患者合并電解質(zhì)紊亂與預(yù)后的關(guān)系

董蕾

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院ICU,山東 濟(jì)寧 272011)

摘要：目的探討肝硬化腹水患者合并電解質(zhì)紊亂與預(yù)后的關(guān)系。方法選擇2011年3月至2013年3月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的肝硬化腹水患者143例為研究對(duì)象，根據(jù)是否合并電解質(zhì)紊亂以及電解質(zhì)紊亂的嚴(yán)重程度分為未發(fā)生電解質(zhì)紊亂組28例、輕度電解質(zhì)紊亂組79例及重度電解質(zhì)紊亂組36例，比較三組患者的預(yù)后情況。結(jié)果在合并電解質(zhì)紊亂的115例患者中，單純低鈉血癥34例(29.6%)，單純低鉀血癥31例(27.0%)，低鈉合并低鉀血癥19例(16.5%)，低鈉合并低氯血癥14例(12.2%)，低鈉低氯合并低鉀血癥10例(8.7%)，低鈣低磷血癥7例(6.1%)。未發(fā)生電解質(zhì)紊亂組患者惡化/死亡患者比例與輕度及重度電解質(zhì)紊亂組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論肝硬化腹水患者易并發(fā)電解質(zhì)紊亂，以低鈉血癥以及低鉀血癥為主要類型，有效預(yù)防以及積極治療電解質(zhì)紊亂對(duì)于改善肝硬化腹水患者的預(yù)后有重要作用。

關(guān)鍵詞：肝硬化腹水；電解質(zhì)紊亂；重癥監(jiān)護(hù)室

肝硬化腹水是晚期肝硬化患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)其進(jìn)行有效的治療能改善肝硬化患者的預(yù)后、降低患者的病死率[1]。肝硬化腹水患者常合并多種類型的電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥等。在電解質(zhì)紊亂早期，患者缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，且與晚期肝硬化腹水的臨床表現(xiàn)極為相似，因此常造成診斷不及時(shí)，導(dǎo)致治療延誤，使患者病情惡化[2]。因此，對(duì)肝硬化腹水合并電解質(zhì)紊亂的患者進(jìn)行積極的診斷和治療是非常重要的。本研究對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室收治的肝硬化腹水患者的電解質(zhì)紊亂進(jìn)行診斷，并采取相應(yīng)的治療措施，探討電解質(zhì)紊亂與患者預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年3月至2013年3月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的肝硬化腹水患者143例為研究對(duì)象，其中男84例、女59例，年齡34～86歲，平均(64.3±10.2)歲。入組患者的肝功能異常，經(jīng)CT以及多普勒超聲檢查均符合肝硬化的診斷，其中病毒性肝硬化96例、酒精性肝硬化34例、膽汁性肝硬化8例、心源性肝硬化5例。根據(jù)是否發(fā)生電解質(zhì)紊亂，將患者分為未發(fā)生電解質(zhì)紊亂組(28例)和電解質(zhì)紊亂組(115例)。未發(fā)生電解質(zhì)紊亂組中男16例、女12例，年齡34～85歲，平均(64.7±9.8)歲。電解質(zhì)紊亂組根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度又分為兩組：輕度電解質(zhì)紊亂組79例，為較輕、單一的電解質(zhì)紊亂或患者發(fā)生兩種以上類型的電解質(zhì)紊亂，但是患者未有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，其中男47例、女32例，年齡34～86歲，平均(65.0±9.7)歲；重度電解質(zhì)紊亂組36例，為重度、單一的電解質(zhì)紊亂或者發(fā)生多種電解質(zhì)紊亂且患者的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，其中男22例、女14例，年齡34～85歲，平均(65.2±10.3)歲。三組患者在性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究取得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合低鈉血癥的臨床表現(xiàn)，血Na+<135 mmol/L，其中輕度低鈉血癥：130～135 mmol/L；中度低鈉血癥：120～129 mmol/L；重度低鈉血癥：≤119 mmol/L或血鈉的下降速度在0.5 mmol/(L·h)以上。低鉀血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合低鉀血癥的臨床表現(xiàn)，血K+<3.4 mmol/L，其中輕度低鉀血癥：3.0～3.5 mmol/L；中度低鉀血癥：2.6～2.9 mmol/L；重度低鉀血癥：≤2.5 mmol/L。其他電解質(zhì)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者存在相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，入院檢查或腹水治療過(guò)程中，其電解質(zhì)的水平高出或低于正常參考值范圍即可作出診斷[3]。

1.3治療方法患者均給予常規(guī)的保肝降酶、營(yíng)養(yǎng)支持治療，部分患者禁食或給予低鹽富含優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食。

1.3.1腹水治療使用利尿劑治療腹水，起始劑量為呋塞米(廣東三才石岐制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20100912、20120205) 20 mg/d、螺內(nèi)酯(江蘇華信制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20100902、20110703、20120605) 40 mg/d，之后可根據(jù)患者的病情以及治療效果逐漸增加使用劑量，最大使用劑量為：呋塞米160 mg/d、螺內(nèi)酯400 mg/d。對(duì)于有大量腹水的患者可以采取治療性腹腔穿刺排放腹水治療，腹水的排放量每次不能超過(guò)3000 mL。對(duì)于有嚴(yán)重低蛋白血癥的患者可輸注血漿或者白蛋白，同時(shí)可使用呋塞米靜脈推注，以提高患者血漿滲透壓，增加其尿量以減輕腹水。

1.3.2并發(fā)癥的治療對(duì)于存在肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征的患者，按照相應(yīng)的治療原則進(jìn)行對(duì)癥治療；對(duì)于胃底食管靜脈曲張的患者采取靜脈曲張?zhí)自委煟匾獣r(shí)給予患者輸血治療。

1.3.3低鈉血癥的治療對(duì)于輕、中度低鈉血癥患者可通過(guò)調(diào)節(jié)飲食以及利尿藥的劑量來(lái)改善，但對(duì)于重度患者則需要進(jìn)行靜脈注射鈉鹽治療，補(bǔ)充鈉量的參考公式：補(bǔ)充量(mmol)=(目標(biāo)值-實(shí)際值)×0.6(女性×0.5)×患者體質(zhì)量。

1.3.4低鉀血癥的治療補(bǔ)鉀首選口服，對(duì)于需要靜脈補(bǔ)充鉀的患者，補(bǔ)充鉀量參考公式：補(bǔ)充量(mmol)=(4.5 mmol/L-實(shí)際血清鉀濃度)×0.3×體質(zhì)量+尿排鉀量。臨床中，靜脈補(bǔ)鉀常用氯化鉀。需注意，在補(bǔ)鉀時(shí)靜脈滴注速度不能超過(guò)200 mmol/L，每日補(bǔ)鉀量不能超過(guò)200 mmol，補(bǔ)鉀的速度不能超過(guò)20 mmol/h。

2結(jié)果

2.1115例肝硬化腹水患者中電解質(zhì)紊亂的類型在合并電解質(zhì)紊亂的115例患者中，單純低鈉血癥34例(29.6%)，單純低鉀血癥31例(27.0%)，低鈉合并低鉀血癥19例(16.5%)，低鈉合并低氯血癥14例(12.2%)，低鈉低氯合并低鉀血癥10例(8.7%)，低鈣低磷血癥7例(6.1%)。

2.2電解質(zhì)紊亂與患者預(yù)后的關(guān)系三組患者預(yù)后情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中未發(fā)生電解質(zhì)紊亂組患者惡化/死亡患者比例與輕度及重度電解質(zhì)紊亂組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.093，P=0.043；χ2=7.214，P=0.007)；而輕度電解質(zhì)紊亂組與重度電解質(zhì)紊亂組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.461，P=0.227)，見(jiàn)表1。

表1　電解質(zhì)紊亂與患者預(yù)后的關(guān)系　[例(%)]

a與未發(fā)生電解質(zhì)紊亂組比較，P<0.05

3討論

在臨床工作中，肝硬化腹水患者常合并多種電解質(zhì)紊亂[4]。在本研究中，143例肝硬化腹水患者中，115例合并有電解質(zhì)紊亂，其電解質(zhì)紊亂的發(fā)病率為80.4%。常見(jiàn)的誘發(fā)電解質(zhì)紊亂的原因有[5-9]：①肝硬化患者長(zhǎng)期伴有食欲減退、腹脹等消化道癥狀，或因治療原因而需長(zhǎng)期禁食治療，同時(shí)患者的吸收功能低下，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)電解質(zhì)的攝入量不足；②利尿劑使用不合理、多次治療性腹腔穿刺放腹水以及發(fā)生嘔吐、嘔血等均可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)大量丟失；③由于肝硬化腹水患者有效血容量不足，因而激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致繼發(fā)性的醛固酮增多癥，同時(shí)由于肝功能嚴(yán)重?fù)p傷，機(jī)體對(duì)多種激素滅活不足，從而導(dǎo)致鈉水潴留，繼而出現(xiàn)低鈉血癥或低鉀血癥；④晚期肝硬化患者的Na+-K+ATP酶功能出現(xiàn)障礙，使細(xì)胞外Na+隨細(xì)胞濃度梯度發(fā)生內(nèi)流，但是細(xì)胞又無(wú)法將其泵出，從而造成細(xì)胞外Na+濃度降低，繼而引發(fā)低鈉血癥。

本研究結(jié)果顯示，合并有電解質(zhì)紊亂的肝硬化腹水患者較未合并電解質(zhì)紊亂的肝硬化腹水患者預(yù)后更差。合并有電解質(zhì)紊亂的肝硬化腹水患者其肝臟功能更差，腹水嚴(yán)重程度更高，更易并發(fā)肝硬化其他并發(fā)癥，因此治療更加困難，患者病情更加嚴(yán)重，病死率更高[10]。因此，有效預(yù)防以及積極治療電解質(zhì)紊亂，對(duì)于改善肝硬化腹水患者的預(yù)后有積極作用。

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1163.

The Relationship between Cirrhosis Ascites Combined with Electrolyte Imbalance and Its PrognosisDONGLei.(ICU,JiningFirstPeople′sHospital,Jining272011,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the relationship between cirrhosis ascites combined with electrolyte imbalance and its prognosis.MethodsA total of 143 patients with cirrhosis ascites admitted in Jining First People′s Hospital from Mar.2011 to Mar.2013 were selected,and divided into electrolyte balance group (28 cases),mild electrolyte imbalance group (79 cases) and severe electrolyte imbalance group (36 cases) according to their electrolyte imbalance level.The prognosis of the three groups was compared.ResultsIn 115 cases complicated by electrolyte disorder,there were 34 cases (29.6%) of simple hyponatremia,31 cases of simple hypokalemia (27.0%),19 cases (16.5%) of low sodium combined with hypokalemia,14 cases (12.2%) of low sodium with hypochloremia,10 cases of low sodium and chlorine with hypokalemia(8.7%),7 cases (6.1%) of low calcium and phosphorus.Differences of the patient number of deterioration and death of electrolyte imbalance between electrolyte balance group and mild and severe electrolyte imbalance groups were statistically significant(P<0.05 orP<0.01).ConclusionPatients with cirrhosis ascites is easily complicated by electrolyte imbalance,and the main types were hyponatremia and hypokalemia,effective prevention and active treatment for electrolyte imbalance can improve the prognosis of cirrhosis ascites.

Key words:Cirrhosis ascites; Electrolyte imbalance; Intensive care unit

收稿日期：2014-06-21修回日期：2014-10-19編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.060

中圖分類號(hào)：R452

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)11-2077-02