顱內破裂動脈瘤手術時機選擇對患者手術療效及預后的影響

吳華偉，屈洪艷

(湖北醫藥學院附屬東風醫院神經外科，湖北 十堰 442000)

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顱內破裂動脈瘤手術時機選擇對患者手術療效及預后的影響

吳華偉※，屈洪艷

(湖北醫藥學院附屬東風醫院神經外科，湖北 十堰 442000)

摘要：目的探討顱內破裂動脈瘤患者不同手術時機與患者臨床療效及預后的關系。方法選擇2007年6月至2012年6月湖北醫藥學院附屬東風醫院收治的198例顱內破裂動脈瘤患者為研究對象，根據不同手術時機分為兩組：觀察組(n=100)給予早期手術治療(手術距末次發病的時間≤3 d)，對照組(n=98)先予以保守對癥治療，然后給予中期手術治療(手術距末次發病的時間>4 d)，采用改良Rankin 量表(MRS)評分比較兩組患者的術后狀態，并比較不同組間術后再出血、腦積水、腦血管痙攣發生率及預后生存情況。結果兩組患者術后的MRS評分差異有統計學意義(U=8.403，P=0.015)，觀察組的預后良好率顯著高于對照組。兩組術后再出血、腦積水、腦血管痙攣等并發癥發生率對比差異均無統計學意義(均P>0.05)?；颊唠S訪觀察100 d，觀察組與對照組的組間生存率經Log-rank檢驗，差異無統計學意義(χ2=0.822，P=0.663)。結論顱內破裂動脈瘤患者早期手術可改善患者預后，晚期手術會增加患者再出血風險，但是否有利于預后恢復尚需擴大樣本量進行研究。

關鍵詞：顱內破裂動脈瘤；手術時機；預后；再出血

顱內破裂動脈瘤是急性腦血管疾病后病殘或病死的重要原因[1]，顱內動脈瘤夾閉術或血管內介入栓塞術是目前防止動脈瘤破裂再出血的主要手段[2-3]，但對破裂動脈瘤手術最佳時機的選擇仍存在分歧，對于Hunt-Hess Ⅰ~Ⅱ級的動脈瘤患者，多主張早期手術，而對于Hunt-HessⅢ級以上，特別是對Hunt-Hess Ⅳ~Ⅴ級的患者,早期手術雖可降低患者再出血的發生率,但會因顱內壓高及腦腫脹誘發癲癇，增加手術的致殘、致死率[4-6]。因此，本研究對198例動脈瘤手術患者進行隨訪研究，以明確顱內動脈瘤破裂后不同時期手術治療對患者預后的影響，為臨床選擇最佳的治療時機提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料選取2007年6月至2012年6月湖北醫藥學院附屬東風醫院收治的破裂顱內動脈瘤患者198例，所有患者均行顱腦CT、數字減影腦血管造影檢查明確診斷及病變部位、出血量。根據不同手術時機分為兩組：觀察組100例，男54例、女46例，年齡30~78歲，平均(53±14)歲；對照組98例，男54例、女44例，年齡30~78歲，平均(53±13)歲。兩組患者的性別、年齡等基礎資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法觀察組患者給予早期手術治療(手術距末次發病的時間≤3 d)，對照組患者先予以保守對癥治療，然后給予中期手術治療(手術距末次發病的時間>4 d)，兩組手術方法均為顱內動脈瘤夾閉術。所有患者術前均心電監護，絕對臥床休息，保證腦部供血的前提下嚴控血壓，減少外界刺激，限制探視，禁止噪音，給予鎮痛、止咳、脫水降顱壓、防止腦血管痙攣等治療，必要時給予通便、抗癲癇治療。術后給予尼莫地平靜脈緩慢推入，“3H治療”，適當脫水治療等防止腦血管痙攣。

1.3觀察指標采用改良Rankin 量表(modified Rankin scale,MRS)評分，0分：完全無癥狀；1分：無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2分：輕度殘疾，日常生活無需幫助；3分：中度殘疾，日常生活需部分幫助；4分：中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要幫助；5分：重度殘疾，日常生活完全依賴他人；6分：死亡。0~2分者預后良好；3~5分者預后差；6分者死亡[7]。

2結果

2.1兩組出血量的Fish CT分級與動脈瘤位置比較兩組出血量的Fish CT分級與動脈瘤位置的比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2臨床療效比較依據MRS評分，兩組患者術后的MRS評分差異有統計學意義(u=8.403，P=0.015)，觀察組的預后良好率明顯高于對照組(χ2=37.174,P<0.01)，見表2。

表1　兩組破裂顱內動脈瘤患者出血量的Fish CT分級與動脈瘤位置比較　(例)

觀察組:給予早期手術治療(手術距末次發病的時間≤3 d)；對照組：先予以保守對癥治療，然后給予中期手術治療(手術距末次發病的時間>4 d);a為U值，b為χ2值

表2　兩組破裂顱內動脈瘤患者術后MRS評分比較　[例(%)]

觀察組:給予早期手術治療(手術距末次發病的時間≤3 d)；對照組：先予以保守對癥治療，然后給予中期手術治療(手術距末次發病的時間>4 d)；MRS：改良Rankin量表

2.3并發癥發生情況比較兩組術后再出血、腦積水、腦血管痙攣發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組破裂顱內動脈瘤術后并發癥發生情況比較　[例(%)]

觀察組:給予早期手術治療(手術距末次發病的時間≤3 d)；對照組：先予以保守對癥治療，然后給予中期手術治療(手術距末次發病的時間>4 d)

2.4生存率分析患者隨訪觀察100 d，觀察組與對照組生存率經Log-rank檢驗，差異無統計學意義(χ2=0.822，P=0.663)，見圖1。

圖1　兩組破裂顱內動脈瘤患者生存率比較

3討論

手術時間窗的選擇對顱內破裂動脈瘤的治療目前仍存在爭議，當前多建議采用早期手術[8]。本研究結果顯示，兩組患者的MRS評分差異有統計學意義(P=0.015)，觀察組的預后良好率顯著高于對照組，說明早期手術在患者療效改善上具有優勢，但術后再出血、腦積水、腦血管痙攣發生率與對照組比較差異無統計學意義，說明延期手術并未增加手術并發癥的發生率。同時對于極危重患者，因考慮到腦水腫、遲發性腦血管痙攣等因素[9-10]，導致術中分離暴露困難，手術難度大、風險高，故主張應先行保守治療，待10~14 d患者病情穩定后再行延期手術，同時尚需擴大樣本量進行結果判定。

動脈瘤再破裂出血是手術時機選擇時需要考慮的重要因素[11]。有研究認為，首次出血后24 h內再出血的風險為2%~4%，14 d內則升高至20%，而再破裂后患者病死率高達70%以上[12-13]。因此，防止術前動脈瘤再破裂是患者治療成功的關鍵，本研究尚不能明確早期手術是否能改善患者死亡情況，但可為早期手術創造機會。

腦積水和腦血管痙攣是顱腦動脈瘤手術的主要并發癥，也是動脈瘤破裂致殘和致死的重要原因[14]。本研究結果雖未顯示觀察組可有效減少腦積水和腦血管痙攣的發生，可能與術中常規行腰大池引流和術后應用尼莫地平維持有關，但早期清除腦內血腫可釋放血性腦脊液，防止腦室系統和蛛網膜顆粒的阻塞、減少血液分解產物對蛛網膜顆粒的毒性作用，從而降低術后交通性腦積水的發生率[15-17]。因此，進行多中心研究擴大樣本量或通過Meta分析明確研究結果將是后期的研究工作。同時，依據患者病情及醫院的具體情況制訂個體化的手術方案，對于已有顱內高壓、腦疝或腦疝風險患者以及有動脈瘤破裂傾向者應早期手術，但不能拘于固定的治療方案和糾結于手術時機。

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The Clinical Efficacy and Prognosis of Surgical Timing for Ruptured Intracranial Aneurysms

WUHua-wei,QUHong-yan.

(DepartmentofNeurosurgery,HubeiMedicalCollegeAffiliatedDongfengHospital,Shiyan442000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the correlation between surgical timing and clinical prognosis in patients with ruptured intracranial aneurysms.MethodsThe retrospective analysis was conducted and reported based on the clinical data of 198 patients with ruptured intracranial aneurysms from Hubei Medical Affiliated Dongfeng Hospital during Jun.2007 and Jun.2012,who were categorized into two groups according to the different surgery timing.The treatment group(n=100) were given early surgical treatment (surgery from late onset time ≤3 d),the control group(n=98) were given the conservative symptomatic treatment,and then give the mid-term surgery (surgery from the last incidence time> 4 d).The modified rankin scale MRS scores,the incidence of preoperative rebleeding,hydrocephalus,cerebral angiospasm and survival were analyzed in the two groups.ResultsThe MRS scores of between the two groups were statistically significant(U=8.403,P=0.015),the good prognosis rate of the treatment group was significantly higher.The incidence of complications such as postoperative rebleeding, hydrocephalus,cerebral vasospasm compared between the two groups did not show statistically significant difference(P>0.05).Patients were followed up for 100 days,and the survival rates tested by log-rank test of the two groups showed no statistically significant difference(χ2=0.822,P=0.663).ConclusionThe early surgery may improve the prognosis of patients with ruptured intracranial aneurysms while the late surgery may increase the risk of rebleeding,though larger sample quantity is needed to make the conclusion that it is good for the prognosis and recovery.

Key words：Ruptured intracranial aneurysm; Surgery timing; Prognosis; Rebleeding

收稿日期：2014-08-25修回日期：2014-12-30編輯:伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.054

中圖分類號：R651.11

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1290-03