PFNA與DHS治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床對比研究

魏東華，江中潮

(1.重慶市江津區(qū)中醫(yī)院骨科,重慶 402260； 2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科,成都 610075)

?

PFNA與DHS治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床對比研究

魏東華1，江中潮2※

(1.重慶市江津區(qū)中醫(yī)院骨科,重慶 402260； 2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科,成都 610075)

摘要：目的探討PFNA與DHS治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效。方法選取2011年1月至2013年4月在重慶市江津區(qū)中醫(yī)院治療的130例老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為PFNA組和DHS組，各65例。觀察兩組治療后的臨床效果、術(shù)中及術(shù)后的一般情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果DHS組患者治療后的療效顯著低于PFNA組(Z=-2.623，P=0.009)；PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時間、下地負重行走時間、住院時間等顯著少于DHS組(P<0.05或P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于DHS組(χ2=6.562，P<0.05)。結(jié)論PFNA具有操作簡單、微創(chuàng)、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折理想方法。

關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；動力髖螺釘系統(tǒng)

股骨粗隆間骨折是股骨頸基底部至小粗隆水平間的骨折，是髖部骨折中最常見的骨折類型，也是老年多發(fā)的骨質(zhì)疏松骨折[1]。隨著人口的老齡化，老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折越來越常見。考慮到老年人的生理特點，治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折需要一種創(chuàng)傷小、操作簡單、固定牢靠、可早期下床活動鍛煉的手術(shù)固定系統(tǒng)。本研究通過比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)和動力髖螺釘(dynamic hip screws，DHS)治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床效果，以期為老年患者選擇最佳的手術(shù)治療方案提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2013年4月在重慶市江津區(qū)中醫(yī)院治療的老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者130例，股骨粗隆間骨折結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學檢查確診。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為DHS組和PFNA組，每組65例。DHS組中男38例、女27例，年齡61~88歲，平均(69.8±4.1)歲，受傷原因：跌傷41例、車禍傷19例、其他5例，Evans-Jensen分型：ⅢA型31例、ⅢB型24例、Ⅳ型10例；PFNA組男35例、女30例，年齡62~90歲，平均(70.1±4.3)歲，受傷原因：跌傷43例、車禍傷20例、其他2例，Evans-Jensen分型：ⅢA型33例、ⅢB型23例、Ⅳ型9例。兩組患者在性別、年齡、受傷原因等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法患者入院后均運用正骨手法行骨折相應(yīng)復位，并予以皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，常規(guī)X線攝片，完善相關(guān)檢查，并積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。兩組患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，術(shù)中心電監(jiān)護，密切注意患者生命體征的變化。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。PFNA組在大粗隆頂端以上5~10 cm的范圍作一個3~5 cm的外側(cè)切口，鈍性分離臀中肌止點部分，以大轉(zhuǎn)子頂點作為進針點，插入導針，透視滿意后沿導針擴髓，輕輕旋入相應(yīng)的PFNA 主釘或用錘子輕輕敲擊，切忌暴力。髓內(nèi)主釘插入深度以通過導向器近端鎖孔插入導針，透視導針正位位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸正中為標準。主釘滿意后在側(cè)向瞄準桿輔助下經(jīng)瞄準器插入保護套筒，然后經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導針，直至關(guān)節(jié)面下5 mm，測深，擴張股骨外側(cè)皮質(zhì)后將適當長度的螺旋刀片置入解鎖狀態(tài)后直接打入標記好的深度，鎖定螺旋刀片，打入遠端螺釘后結(jié)合患者情況選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定。拆除瞄準器和插入手柄后擰入尾帽，再次透視證實滿意后固定沖洗，逐層關(guān)閉傷口，結(jié)束手術(shù)。 DHS組自大粗隆頂端向下作長15 cm的縱向切口，顯露股骨上端和大粗隆，在C臂機透視下在大粗隆下約2 cm以5°~10°前傾角、130°頸干角，以135°導向器向股骨頸方向置入定位導針，在C臂機透視下，正位片位于股骨頭頸中下1/3，側(cè)位在股骨頭中央，通過導針向股骨頭部擴髓，通過導針絲攻，擰入相應(yīng)的加壓螺釘，釘頭位于股骨頭皮質(zhì)下1 cm左右，向釘尾套入側(cè)方鋼板，用皮質(zhì)骨螺釘將鋼板固定在股骨干上，取出導針，加壓器對加壓螺釘進行加壓后，再次透視滿意后關(guān)閉切口。

術(shù)后患者均放置負壓引流，術(shù)后12 h內(nèi)予以抗凝治療，常規(guī)應(yīng)用抗感染藥物治療3~5 d，同時予以抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后3 d開始被動功能鍛煉。

1.3觀察指標及療效評定記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、骨折愈合時間、下床活動時間等，骨折愈合標準為局部無壓痛、叩擊痛，局部無異常活動，X線示骨折處有連續(xù)性骨痂形成，下肢扶拐平地行走3 min。采用Harris評分[2]并結(jié)合功能、疼痛、畸形等分為優(yōu)、良、可、差4種，優(yōu)為積分≥90分，良為80~89分，可為70~79分，差為<70分。

2結(jié)果

2.1兩組老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者療效的比較DHS組患者的療效顯著低于PFNA組(Z=-2.623，P=0.009)，見表1。

表1　兩組老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折

DHS：動力髖螺釘；PFNA：股骨近端防旋髓內(nèi)釘

2.2兩組術(shù)中與術(shù)后情況比較PFNA組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、骨折愈合時間、下地負重行走時間、住院時間均低于DHS組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2　兩組老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者術(shù)中及術(shù)后一般情況的比較　(±s)

DHS：動力髖螺釘；PFNA：股骨近端防旋髓內(nèi)釘

2.3兩組老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較兩組患者術(shù)后均未發(fā)生感染，其中DHS組患者并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，顯著高于PFNA組的3.1%(χ2=6.562，P<0.05)，見表3。

表3　兩組老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折

DHS：動力髖螺釘；PFNA：股骨近端防旋髓內(nèi)釘

3討論

由于老齡化人口的增多，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率越來越高，之前對于該類骨折往往是采用臥床休息+牽引的保守治療，但這易導致墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，亦可造成股骨粗隆間骨折患者死亡[3]。因此，目前對于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折多數(shù)主張手術(shù)治療。DHS屬于髓外釘板內(nèi)固定系統(tǒng)，其治療穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折效果顯著，其可使骨折斷端發(fā)生可控制的鉗壓，促進骨折愈合，增加骨折內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性。DHS具有加壓功能，且費用低廉、學習曲率短[4-5]，但其也存在缺點，如手術(shù)創(chuàng)傷大，需要剝離較多的骨膜，對骨折端血運破壞嚴重，因而易引起骨折不愈合；因DHS內(nèi)固定在股骨外側(cè)骨皮質(zhì)上，力臂較長，彎距較大，易形成應(yīng)力集中，出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓縮主釘切割股骨頭，導致螺釘松動甚至鋼板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生；DHS抗旋轉(zhuǎn)力差，易造成髖內(nèi)翻，特別是在反粗隆間骨折內(nèi)固定治療中，DHS固定失敗率在24%~60%[6]。

PFNA是在股骨近端髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上改良而來，其內(nèi)固定牢固，生物力學穩(wěn)定，患者可早期下地行走，體現(xiàn)了生物性內(nèi)固定的精髓。PFNA螺旋形刀片的設(shè)計，使其在股骨頸與骨質(zhì)有更大的接觸面積，承受的支撐力更大，其抗切割能力強于螺釘系統(tǒng)，抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性強。PFNA可防止髖內(nèi)翻，且手術(shù)操作簡單，出血量少，手術(shù)時間短。與傳統(tǒng)的螺旋刀片相比，PFNA螺旋刀片末端寬大，表面能盡可能壓縮骨質(zhì)，因而具有很強的抓持力[7]。螺旋刀片在完全打入后即被鎖定，其旋轉(zhuǎn)刀片的凹槽設(shè)計增加了抗旋轉(zhuǎn)能力，從而有效地防止了股骨頭旋轉(zhuǎn)和退釘?shù)陌l(fā)生。研究指出，PFNA治療不穩(wěn)定粗隆間骨折具有內(nèi)固定穩(wěn)定、手術(shù)時間短、操作方便等優(yōu)勢，特別適合于合并有多種基礎(chǔ)疾病而不能耐受長時間手術(shù)和臥床的患者[8]。

本研究結(jié)果顯示，PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效顯著高于DHS組，其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時間、下地負重行走時間、住院時間等均顯著少于DHS組，且并發(fā)癥少，這與洪潮等[9]報道的結(jié)果類似。DHS雖然有加壓和滑動的雙重功能，但由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松，股骨頭與股骨距附近的骨質(zhì)強度下降，造成釘板-骨界面接觸結(jié)合欠穩(wěn)定，因而未能發(fā)揮DHS作用，易造成股骨距塌陷，引起股骨頸縮短和髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。

綜上所述，PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折具有療效好、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，因此，對于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者在條件允許的情況下建議采用PFNA治療。

參考文獻

[1]徐苓.骨質(zhì)疏松癥診斷、預防、治療[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:30-31.

[2]朱二山,孫俊英,王勇，等.PFNA與DHS治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(2):150-151.

[3]李大鵬,黃永輝,沈鐵城，等.DHS與PFNA治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折療效分析[J].臨床醫(yī)學工程,2012,19(3):364-365.

[4]喻任,倪誠,徐文停，等.三種固定方式治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的比較[J].生物骨科材料與臨床研究,2013,10

(4):37-39.

[5]王金勇.PFNA和Gamma釘內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國醫(yī)藥導刊,2012,14(4):604-605.

[6]殷勇,周賢杰.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(8):733-734.

[7]辛健,汲長蛟,畢榮修，等.治療老年股骨粗隆間骨折三種內(nèi)固定方法的評價[J].中國矯形外科雜志,2012,20(12):1084-1087.

[8]童維.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].實用預防醫(yī)學,2010,17(9):1826-1828.

[9]洪潮,顧小華,黃秩暉，等.PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折[J].中國醫(yī)師雜志,2010,12(7):935-936.

Comparative Study of PFNA and DHS in the Treatment for Senile Instability Intertrochanteric FractureWEIDong-hua1,JIANGZhong-chao2.(1.DepartmentofOrthopedics,JiangjinHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing402260,China; 2.DepartmentofOrthopedics,AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu610075,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the curative effects of proximal femoral nail antirotation(PFNA) and dynamic hip screws(DHS) in the treatment for senile instability intertrochanteric fracture.MethodsA total of 130 patients with senile unstable intertrochanteric fracture admitted in Jiangjin Hospital of Traditional Chinese Medicine from Jan.2011 to Apr.2014 were selected as research objects and divided into PFNA group (65 cases) and DHS group (65 cases) according to the random number table.The curative effects,general conditions intraoperative and postoperative,and coimplica tions of the two groups were observed.ResultsThe curative effect of DHS group was lower than PFNA group(Z=-2.623,P=0.009),the operation time,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume,fracture healing time,weight-bearing walking time,hospitalization time of PFNA group were significant lower than DHS group (P<0.05 orP<0.01),and occurrence rate of complications of PFNA group was also lower than DHS group(χ2=6.562,P<0.05).ConclusionPFNA is the ideal treatment method for patients with senile instability intertrochanteric fracture,with the advantages of simple operation,minimally invasive,less blood loss and complications.

Key words：Instability intertrochanteric fracture； Proximal femoral nail antirotation； Dynamic hip screws

收稿日期：2014-03-20修回日期：2014-09-09編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.065

中圖分類號:R683.42

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)09-1704-03