骨水泥分布形態對骨質疏松性椎體壓縮性骨折手術效果影響

陳建常，馬在松，陳文紅，滕　勇，張春浩

[作者單位]　830000 烏魯木齊，蘭州軍區烏魯木齊總醫院全軍骨科中心

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骨水泥分布形態對骨質疏松性椎體壓縮性骨折手術效果影響

陳建常，馬在松，陳文紅，滕勇，張春浩

[作者單位]830000 烏魯木齊，蘭州軍區烏魯木齊總醫院全軍骨科中心

[摘要]目的探討骨質疏松性椎體壓縮性骨折經皮椎體成形術(PVP)和經皮椎體后凸成形術(PKP)治療后椎體內骨水泥分布形態對手術效果的影響。方法選擇2006年1月—2013年12月行PVP和PKP治療的骨質疏松性椎體壓縮性骨折440例591節椎體，根據術后X線片骨水泥椎體內分布形態分為致密型組370例，彌散型組70例。比較兩組手術時間、透視次數、骨水泥量、住院天數、術后視覺模擬評分(VAS)、改良Oswsetry功能障礙指數(ODI)、Cobb's角、椎體前后緣高度比、骨折部位和手術方法、骨水泥漏及新發椎體骨折發生率。結果平均隨訪36個月，彌散型組手術時間長于致密型組，骨水泥滲漏率高于致密型組(P<0.01)，其他指標兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組各發生手術椎體再骨折1例，均給予相應治療。結論椎體內骨水泥呈彌散型分布易發生骨水泥漏，術中透視應多加注意，以防止嚴重并發癥的發生。

[關鍵詞]脊柱骨折；骨折,壓縮性；骨質疏松性骨折；椎體成形術；椎體后凸成形術

經皮椎體成形術(PVP)和經皮椎體后凸成形術(PKP)能有效治療和控制骨質疏松性椎體壓縮性骨折引起的疼痛。目前PVP和PKP技術已廣泛用于不同原因引起的椎體壓縮性骨折，其治療效果已得到了公認[1-3]，然而椎體成形術所帶來的并發癥也時有報道[2-5]。術后椎體再骨折、新發椎體骨折、骨水泥漏等是其常見并發癥。骨水泥椎體內凝固后形態不一[6]，骨水泥分布形態對療效的影響及與之相關并發癥尚未見報道。本文探討椎體成形術椎體內骨水泥分布形態對PVP和PKP療效的影響以及與其并發癥之間的關系。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2006年1月—2013年12月蘭州軍區烏魯木齊總醫院行PVP或PKP治療的骨質疏松性椎體壓縮性骨折440例，共591節椎體，其中單椎體骨折313例，多椎體骨折127例。術前常規骨密度檢查:中度骨質疏松216例，重度骨質疏松224例。椎體骨折至手術時間3～20 d，平均9 d。PVP治療179例，PKP治療261例,根據術后X線片骨水泥椎體內分布形態將患者分為致密型(骨水泥椎體內呈團塊狀、堅固緊密)組370例496節椎體，彌散型(骨水泥椎體內呈海綿狀分布)組70例95節椎體(圖1)。致密型組男90例，女280例，年齡49～95歲，平均70.5歲，合并有內科疾病者(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病等)99例；彌散型組男44例，女26例，年齡48～94歲，平均70.9歲，合并有內科疾病者26例。連續多節段椎體成形術患者如兩端分型一致者，按分型歸類；如其中一端為致密型時則歸類為致密型。

1.2納入與排除標準納入標準：①臨床資料完整，隨訪1年以上；②有創傷或腰背部疼痛史，無神經壓迫癥狀及體征，病程≤3周，局部叩壓痛、活動受限；③X線、CT或MRI檢查椎體后壁基本完整；④保守治療無效，術前檢查無禁忌證，能耐受手術者；⑤骨密度檢查提示T≤2.0；⑥手術由同一組醫生完成，術前簽署知情同意書者。排除標準：①嚴重內科疾病，不能耐受手術；②病理性骨折(轉移性腫瘤、血管瘤、骨髓瘤等)；③骨代謝性疾病，碘造影劑過敏者；④骨折時間>3周者；⑤局部或脊柱感染、結核等不能手術者。

1.3手術方法手術在局麻下進行，取俯臥位，胸部及骨盆墊枕，腹部懸空，常規消毒鋪無菌巾單。PVP或PKP術前由患者自愿選擇，術中持續心電監護、中心吸氧，C型臂X線機透視全程監視。按O' Brien等[7]方法進行手術定位、標準操作，注入骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。術后6～12 h下床活動，同時給予抗骨質疏松治療。

1.4觀察指標記錄兩組年齡、性別、體重指數、合并內科疾病、手術時間、透視次數、骨水泥量、住院天數。統計椎體骨折部位、計算胸腰段與非胸腰段比例(T-L/nT-L)；采用視覺模擬評分(visual analogue scak, VAS)[2-3]評估手術前后疼痛程度，用改良Oswsetry功能障礙指數(oswsetry disability indexes, ODI)[2]比較手術前后功能情況，測量手術前后傷椎前后緣高度，計算前后緣高度比(AH/PH)，評價術后椎體高度恢復情況(圖2)；測量骨折椎體手術前后Cobb's角,評價術后后凸角改善情況。統計兩組PKP和PVP比例，比較兩種手術方法骨水泥在椎體內的分布情況。同時觀察骨水泥滲漏、新發椎體骨折和手術椎體再骨折情況。

圖1壓縮性骨折椎體內骨水泥分型A.致密型; B.彌散型

圖2壓縮性骨折椎體前后高度比測量

2結果

2.1術前臨床資料兩組術前患者年齡、性別、體重指數、VAS及ODI、AH/PH、Cobb's角、內科疾病合并率、骨折部位和手術方法比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2術后情況兩組均順利完成手術，術后隨訪12～61個月，平均36個月。彌散型組手術時間長于致密型組，骨水泥滲漏率高于致密型組(P<0.01)。兩組術后透視次數、骨水泥量、住院天數、新發椎體骨折比例、術后VAS和ODI評分、Cobb's角、AH/PH比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3并發癥兩組各有1例手術椎體再骨折，致密型組行保守治療，彌散型組行手術減壓融合內固定，未做統計學處理。

3討論

PVP或PKP能有效緩解骨質疏松性椎體骨折所引起的疼痛，提高患者生活質量，降低病死率[8]。但由于諸多因素的影響，骨水泥在椎體內分布、凝固成不同密度和形態，大致可分為致密型和彌散型兩類[6]。有關骨水泥在椎體內出現不同分布類型的原因尚未清楚，也無專門的研究報道。當骨質疏松嚴重，骨小梁間隙大、稀疏明顯時，推入較稀的骨水泥，且速度快、推注壓力大，則骨水泥可能擴散快、范圍廣，形成彌散型分布。反之，當椎體骨質疏松程度輕，或椎體內形成有局部空腔且腔壁致密時，推入較稠的骨水泥，則擴散慢、范圍小，易形成致密型分布。

表1　兩組骨質疏松性椎體壓縮性骨折術前臨床資料比較

注：ODI為Oswsetry功能障礙指數;T-L為胸11～腰2胸腰段骨折，nT-L為非胸腰段骨折；PKP為經皮椎體后凸成形術，PVP為經皮椎體成形術

表2　兩組骨質疏松性椎體壓縮性骨折手術相關指標比較

注：ODI為Oswsetry功能障礙指數

有關骨水泥椎體內分布類型對手術效果和并發癥的影響，國內外文獻均未見報道。本組骨水泥兩種凝固類型在椎體高度恢復和脊柱后凸角改善、疼痛緩解和功能恢復方面均較術前好轉，兩種類型間比較差異無統計學意義。在透視次數、骨水泥用量和住院天數方面兩種類型比較差異無統計學意義。提示骨水泥椎體內兩種分布類型均可增加傷椎強度、矯正后凸畸形、恢復椎體序列和穩定性，從而緩解疼痛、恢復脊柱功能，提高生活質量。但是在手術時間和骨水泥漏的發生率方面，彌散型要多于致密型。原因可能為：①骨質疏松嚴重，骨小梁腔隙相對大，水泥擴散快，易出現水泥漏；②骨水泥太稀，推注速度過快，易擴散，形成滲漏；③椎體周壁破損明顯，在骨水泥推注壓力過高時易出現滲漏；④當骨水泥擴散過快，椎體骨壁破損較重，在透視下觀察到有可能出現水泥滲漏時，醫生會放慢推注速度而延長手術時間。因此，我們建議注射骨水泥應選在拔絲期開始推注，透視下發現水泥呈彌散型擴散時，應減慢注射速度，控制骨水泥總量在3～4 ml的小劑量注射范圍內，以防止嚴重并發癥的發生。

PVP和PKP雖可有效改善骨質疏松性壓縮性骨折AH/PH，恢復椎體高度，增加骨折椎體穩定性和強度，從而有效地控制和緩解疼痛[1-3，9]，但一些有關PVP所帶來的并發癥也不斷有學者報道[2-6]。有研究發現骨質疏松性椎體壓縮性骨折未行PVP治療，在初次椎體骨折后鄰近新發椎體骨折發生率為19.2%，被認為是骨質疏松癥的自然發展過程[1，5，10]。有報道，接受PVP或PKP治療后1年內新發椎體骨折的發生率為7.8%～21.7%[6，11]，被認為與椎體強化手術有關。這些作者認為椎體強化增加了強度和剛度，使力學負荷轉移至相鄰椎體，從而增加了鄰近椎體骨折的發生率[12]。本研究病例隨訪均>1年，新發椎體骨折總發生率為8.86%，與文獻報道相似，但與骨質疏松癥自然過程的有關報道相比，PVP或PKP術后新發椎體骨折發生率并未增高[1，5，10]，表明椎體成形術后鄰近椎體骨折是骨質疏松自身發展的必然結果，而非椎體成形術所致。

PVP和PKP 術后新發椎體骨折被認為與骨水泥滲漏有關，尤其是鄰近椎體骨折的發生與其關系密切。骨水泥漏入椎間隙后硬性骨水泥本身可對鄰近終板產生機械性刺激，并通過杠桿作用使鄰近椎體產生應力集中，加上骨折椎體骨水泥強化后，終板膨脹的減少，使椎間盤剛度增加，負荷向鄰近椎體傳遞。在兩者的共同作用下，新發鄰近椎體骨折風險增加，可較無椎間盤滲漏者高4.6倍[13-14]。但也有骨水泥漏與鄰近椎體骨折無關的報道[10,13，15]，認為椎間隙骨水泥漏并非鄰近椎體骨折的危險因素，二者之間的關系尚不明確，新發骨折的原因眾多，不同的觀察方法可出現不同的結果、得出不同的結論。目前的研究多將骨水泥滲漏簡單分為滲漏與非滲漏進行比較，未考慮骨水泥的形態和體積大小。本研究按骨水泥在椎體內的分布形態進行分組比較，發現彌散型骨水泥漏發生率高于致密型，但新發椎體骨折發生率兩組比較差異無統計學意義，表明骨水泥漏與新發椎體骨折無密切關聯。

PVP或PKP術后手術椎體再骨折發生率為2.4%～12.5%，多在術后3～4個月發生，被認為與手術椎體骨壞死、骨質疏松、骨量丟失、椎體裂隙樣變、骨水泥種類和注入量等有關[4]。Nishioka等[16]報道手術椎體再骨折率可高達86.7%，認為與所用填充材料羥基磷灰石塊在椎體內分布不均有關。本研究兩組中各有1例發生手術椎體再骨折，分別發生在術后2和4個月。本組手術椎體再骨折總發生率為0.45%(2/440),較文獻報道的發生率低，可能與我們選用優質PMMA骨水泥作為填充材料,控制骨水泥注射速度，術后給予抗骨質疏松治療有關。

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(收稿時間：2015-01-20修回時間：2015-02-10)

·論著·

Effect of Distribution Pattern of Bone Cement on Efficacy in Treatment of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

CHEN Jian-Chang, MA Zai-Song, CHEN Wen-Hong, TENG Yong, ZHANG Chun-Hao (Orthopedics Center of the PLA, Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Area Command, Urumqi 830000, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the distribution pattern of bone cement on efficacy after the percutaneous vertebroplasty (PVP) and percutaneous kyphoplasty (PKP) in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures (OVCFS). MethodsAccording to cement distribution in vertebrates shown by postoperative X-ray plate, 440 patients (591 vertebraes) with osteoporotic vertebral compression fractures during January 2006 and December 2013 were divided into dense type group (n=370) and diffusion type group (n=70). The operation time, X-ray frequency, volume of bone cement, hospital stay, postoperative visual analogue scales (VAS), improved Oswesty dysfunction indexes (ODI), Cobb's angle, the ratio of anterior height/posterior height of vertebrae edges, fracture parts, surgical methods, incidence rates of cement leakage and fresh fracture of vertebra body were compared in the two groups. ResultsAll the patients were followed up for a mean of 36 months, and the operation time was longer and incidence rate of cement leakage was higher in diffusion type group than those in dense type group (P<0.01), while the differences in other indexes were not statistically significant (P>0.05). ConclusionBone cement leakage is often found in the diffusion type, so more attention must be paid during the surgery in order to prevent incidence of severe complications.

[Key words]Spinal fractures； Fractures, compression； Osteoporotic fractures； Vertebroplasty； Kyphoplasty

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.05.023

[文獻標志碼][中國圖書資料分類號]R683.2A

[文章編號]2095-140X(2015)05-0082-04