剖宮產術后瘢痕妊娠患者介入栓塞聯合灌注甲氨蝶呤化療的臨床觀察

林堆賢，鄧志鋒，梅寶富，陳　紅，陳　琳

(深圳市寶安區人民醫院 a.介入科, b.婦產科，廣東 深圳 518101)

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剖宮產術后瘢痕妊娠患者介入栓塞聯合灌注甲氨蝶呤化療的臨床觀察

林堆賢a※，鄧志鋒a，梅寶富a，陳紅b，陳琳a

(深圳市寶安區人民醫院 a.介入科, b.婦產科，廣東 深圳 518101)

摘要：目的探究剖宮產術后瘢痕妊娠患者介入栓塞聯合灌注甲氨蝶呤(MTX)化療的臨床效果。方法選取2009年6月至2012年11月深圳市寶安區人民醫院婦產科收治的瘢痕妊娠患者74例，采用隨機數字表法分為聯合組和孕囊穿刺組。其中孕囊穿刺組38例，采取孕囊穿刺治療；聯合組36例，采取動脈介入栓塞聯合MTX 25 mg化療。記錄兩組患者治療前、治療后第1周末和第2周末的血β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，治療當日陰道出血量及住院時間和轉經天數。結果①兩組治療后第1周末和第2周末，聯合組β-HCG水平為(8213±1128) U/L和(1528±237) U/L，孕囊穿刺組為(10 973±1397) U/L和(4592±704)U/L，均較治療前顯著降低(P<0.05)。②聯合組治療后出血量為(39.6±9.7) mL，孕囊穿刺組為(72.4±18.3) mL，差異有統計學意義(P<0.05)。③聯合組住院時間和轉經天數分別為(31.7±4.5) d、(15.9±3.8) d，孕囊穿刺組分別為(40.8±4.0) d、(27.5±5.8) d，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論介入栓塞聯合灌注MTX治療方案在終止瘢痕妊娠方面的效果顯著。

關鍵詞：剖宮產；瘢痕妊娠；介入栓塞；灌注甲氨蝶呤化療

近年來隨著人們生活水平的提高，產婦選擇剖宮產分娩的人數也逐年攀升[1]。而剖宮產屬于有創性分娩方式，子宮會受到一定程度的損傷，這又將會增加產婦再次分娩的風險[2]。其中瘢痕子宮妊娠是一個非常兇險的不良妊娠情況，當孕囊著床于子宮瘢痕處就會導致異位妊娠的發生[3]。而原先較為脆弱的瘢痕部位由于受到不斷處于生長狀態的胚胎影響，很可能出現子宮破裂或者大出血的不良狀況，甚至會導致產婦出現死亡[4]。所以，針對瘢痕妊娠孕婦需要采取相應手段及早結束妊娠，避免發生重要醫療事件。目前在臨床中應用較為廣泛的治療方案包括孕囊穿刺和動脈介入栓塞治療終止妊娠，兩種方案在臨床上均能收到可觀的臨床效果。本研究主要探究介入栓塞聯合灌注甲氨蝶呤化療的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年6月至2012年11月深圳市寶安區人民醫院婦產科收治的瘢痕妊娠患者74例，年齡24~39歲，平均(29.4±1.7)歲。所有孕婦在入院當日均經子宮超聲和陰道超聲檢查，再聯合其剖宮產史，確診為瘢痕妊娠，其診斷標準符合第7版《婦產科學》[5]中關于該病的臨床診斷標準。納入標準：孕婦不存在其他心、腎、肝等臟器疾患；不存在任何精神或心理疾病；不存在惡性腫瘤或婦科腫瘤；對本研究有所了解并簽署知情同意書。將上述患者依據隨機數字表法分為聯合組(36例)和孕囊穿刺組(38例)。兩組患者在年齡、停經時間、二次剖宮產例數和距上次剖宮產時間等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法孕囊穿刺組開展孕囊穿刺術聯合甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)化學藥物治療，其具體治療方案為：首日根據患者的體質量情況，給予MTX(四川匯宇制藥有限公司生產，批號：090521A)1 mg/kg和四氫葉酸鈣0.1 mg/kg行肌內注射，每日1次，持續7 d。待第8日，開展孕囊穿刺術，待穿刺成功后，向孕囊中注入25 mg MTX。聯合組開展子宮動脈介入栓塞聯合MTX藥物治療，具體治療方案為：對患者行局部麻醉處理后，行子宮動脈穿刺置管，并向其注入海綿明膠顆粒和25 mg MTX進行栓塞處理。

表1　兩組瘢痕妊娠患者基線資料的比較　±s)

a為χ2值，余為t值

1.3觀察指標①兩組患者在治療前、治療第1周末和第2周末，均需監測血β人絨毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平，并記錄數據。②記錄兩組患者治療當日陰道出血量。③記錄兩組患者住院時間及轉經天數。

2結果

2.1兩組患者血β-HCG水平變化情況兩組患者在治療前，血β-HCG水平差異無統計學意義(P>0.05)；孕囊穿刺組在治療后第1周末血β-HCG水平較治療前明顯上升，在術后第2周末，患者血β-HCG較第1周末有明顯回落，明顯低于治療前的β-HCG水平，差異有統計學意義(P<0.05)。但聯合組β-HCG水平在治療后第1周末和第2周末，均低于孕囊穿刺組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別例數治療前治療后第1周末治療后第2周末聯合組369452±15128213±11281528±237孕囊穿刺組389327±150310973±13974592±704 組間F=6.684P=0.027 不同時點間F=5.687P=0.040 組間·不同時點間F=8.301P=0.008

聯合組：采用動脈介入栓塞聯合甲氨蝶呤化療； 孕囊穿刺組：采用孕囊穿刺治療； β-HCG：β人絨毛膜促性腺激素

2.2兩組患者出血量、住院時間和轉經天數比較聯合組治療后出血量顯著少于孕囊穿刺組，住院時間及轉經天數顯著短于孕囊穿刺組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

組別例數出血量(mL)住院時間(d)轉經天數(d)聯合組 3639.6±9.731.7±4.515.9±3.8孕囊穿刺組3872.4±18.340.8±4.027.5±5.8t9.5536.69210.721P<0.05<0.05<0.05

聯合組：采用動脈介入栓塞聯合甲氨蝶呤化療； 孕囊穿刺組：采用孕囊穿刺治療

3討論

瘢痕妊娠好發于剖宮產女性，由于剖宮產可使子宮肌層和內膜損傷，而子宮在自身修復過程中會形成局部瘢痕[6]。再加上損傷面受到瘢痕牽拉影響局部血供，又會影響瘢痕處正常的修復正常，所以說子宮瘢痕處是子宮最為脆弱的部位。而女性在二次妊娠時，孕囊著床于該部位，這大大增加了子宮破裂和子宮大出血的危險[7]。因為隨著妊娠時間的延長，包含著胚胎的孕囊不斷發育、生長，最終會導致原先剖宮產瘢痕處發生子宮破裂。所以，針對瘢痕妊娠孕婦，如何提高早期診斷技術并及時終止妊娠對于降低子宮破裂的發生率起著舉足輕重的作用[8]。在本研究中，74例孕婦均接受陰道B超聯合腹部子宮B超檢查，再結合其剖宮產史確診為瘢痕妊娠。陰道B超和腹部B超在診斷瘢痕子宮方面是醫師主推的兩種檢查手段，它們能夠精確地定位孕囊著落點的位置，并初步評估患者的病情嚴重程度。目前，在臨床上針對該病的治療手段以孕囊穿刺和介入栓塞治療這兩個方案為主。孕囊穿刺術前，孕婦需接受為期1周的藥物預處理，通過化療藥物低劑量的供給，在保證孕婦安全的前提下，逐漸破壞孕囊。再通過孕囊穿刺，最終能殺死孕囊，并由母體排出體外[9]。介入栓塞治療是通過子宮動脈栓塞處理，阻斷孕囊的血液供給途徑，最終通過缺血、缺氧的方法進行減胎。這兩種治療手段在臨床上都獲得了較佳的成效。

孕囊穿刺能夠在陰道B超的引導下，快速準確地定位到孕囊位置，并通過孕囊穿刺的方法將MTX大劑量地注入，可達到迅速殺死胚胎的目的[10]。另外，由于藥物進行血液循環的概率較小，孕婦在治療后發生全身不良反應的概率也較低。介入栓塞治療，通過在子宮動脈中置管，向其注入小劑量MTX，可有效地殺死胚胎滋養層細胞，并能使滋養層葉發生缺血壞死脫落，避免子宮穿透大出血事件的發生。另外，該治療手段由于有效地栓塞子宮動脈，能夠降低術后發生陰道大出血的風險[11]。

兩種方法各有優點，本研究發現，聯合組患者在治療后第1周末和第2周末β-HCG水平顯著低于孕囊穿刺組，說明在終止妊娠方面效果顯著。而孕囊穿刺組患者在治療后第1周末血β-HCG水平相較于治療前顯著上升，這可能是孕囊穿刺導致人體出現較為敏感的神經應激反應所致，進而引發血β-HCG出現暫時性上升；在治療后第2周末，患者血β-HCG相較于第1周末有明顯回落，說明該方案也達到了妊娠終止效果。聯合組術后出血量低于孕囊穿刺組，這與動脈栓塞導致大血管出血量降低有密切關系。聯合組患者住院時間和轉經時間均早于孕囊穿刺組，說明應用介入栓塞治療在改善患者預后狀況方面的效果優于孕囊穿刺組。

綜上所述，對于剖宮產術后瘢痕妊娠患者，實施介入栓塞聯合灌注MTX化療相較于孕囊穿刺術而言，患者術后預后狀況更佳，血β-HCG恢復正常水平的速度更快。

參考文獻

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Clinical Observation on the Efficacy of Interventional Embolization Combined with Perfusion of MTX Chemotherapy in Patients with Scar Pregnancy after Cesarean SectionLINDui-xiana，DENGZhi-fenga，MEIBao-fua，CHENHongb，CHENLina.(a.DepartmentofInterventionalRadiology,b.DepartmentofGynecologyandObstetrics,Bao′anDistrictPeople′sHospital，Shenzhen518101，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effect of interventional embolization combined with perfusion of methotrexate(MTX) chemotherapy in patients with scar pregnancy after cesarean section.MethodsA total of 74 patients with scar pregnancy admitted to Department of Obstetrics and Gynecology,Bao′an District People′s Hospital from Jun.2009 to Nov.2012 were divided into combined treatment group and gestational SAC puncture treatment group according to random number table,including 38 cases of patients treated with gestational sac puncture as the gestational sac puncture treatment group,and 36 cases of patients treated with arterial interventional embolization combined with 25 mg of MTX chemotherapy as the combined treatment group.The serum beta human chorionic gonadotropin (β-HCG) levels of the patients before treatment,one week and two weeks after treatment,as well as the amount of vaginal bleeding on the day of treatment,hospitalization time,menstruation recovery days of the two groups were recorded and compared.Results①At the first weekend and second weekend after treatment,the β-HCG levels of the combined treatment group were (8213±1128) U/L and (1528±237) U/L,and those of the gestational sac puncture treatment group were (10 973±1397) U/L and (4592±704) U/L,all lower than those before treatment(P<0.05).②The amount of bleeding of the combined treatment group after treatment was (39.6±9.7) mL,and that of the gestational sac puncture treatment group was (72.4±18.3) mL,the difference was statistically significant(P<0.05).③The days of hospitalization and menstruation recovery of the combined treatment group were (31.7±4.5) d,(15.9±3.8) d,and those of the gestational sac puncture treatment group were (40.8±4) d,(27.5±5.8) d,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionInterventional embolization combined with MTX perfusion has remarkable effect on the termination of scar pregnancy.

Key words:Cesarean section; Scar pregnancy; Intervention embolization; Perfusion of methotrexate chemotherapy

收稿日期：2013-07-15修回日期：2014-03-28編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.067

中圖分類號：R713.8

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)02-0359-03