經皮微創氣管切開術在呼吸內科及ICU中的應用研究

趙 磊，孫 昀，楊 進，姚夢醒，胡 昆，趙 卉，陸友金

經皮微創氣管切開術在呼吸內科及ICU中的應用研究

趙 磊1，孫 昀2，楊 進1，姚夢醒1，胡 昆1，趙 卉1，陸友金1

摘要目的 對呼吸內科及重癥監護病房（ICU）中需進行氣管切開的患者實施經皮微創氣管切開術（PDT）并探討其臨床應用價值。方法 選取180例危重癥患者實施PDT，同期行傳統氣管切開術（TST）患者150例。結果 兩組手術均成功完成，PDT組手術時間、術中出血量、切口長度均優于TST組，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術難易度及圍手術期并發癥，PDT組顯著低于TST組（P＜0.05）。結論 PDT在呼吸內科及ICU中應用安全、高效、簡單易行，有很高的臨床推廣價值。

關鍵詞經皮微創氣管切開術；呼吸內科；ICU

2015－01－19接收

作者單位：安徽醫科大學第二附屬醫院1呼吸內科、2ICU，合肥230601

在呼吸內科及重癥監護病房（intensive care unit，ICU）中均有大量危重患者需要建立人工氣道以便于保持呼吸道通暢及進行呼吸支持，多數患者在早期采用氣管插管的形式，如果在短期內原發病得到控制，可拔除氣管插管，但仍有很多患者需要長程的呼吸支持及分泌物過多引起的呼吸道不暢，因此需要選擇氣管切開。傳統氣管切開術（traditional surgical tracheostomy，TST）操作復雜且創傷較大，術后并發癥居多。近年來，經皮微創氣管切開術（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）由于操作簡單易行、創傷小，逐漸在國內開展起來。該研究回顧分析兩種氣管切開的開展情況，現報道如下。

1 材料與方法

1．1 病例資料 選擇安徽醫科大學第二附屬醫院2009年1月～2013年12月間呼吸內科及ICU需要行氣管切開的患者180例作為PDT組，接受PDT手術，本組病例中，慢性阻塞性肺病并發呼吸衰竭95例，腦血管意外35例，顱腦損傷30例，急性呼吸窘迫綜合征10例，多發復合傷8例，中毒2例；其中男95例，女85例，年齡27～81（52.1±15.3）歲。選擇同期五官科實施TST患者150例作為TST組：慢性阻塞性肺病并發呼吸衰竭75例，腦血管意外30例，顱腦損傷25例，急性呼吸窘迫綜合征8例，多發復合傷7例，中毒2例，頸部腫瘤3例；其中男80例，女70例，年齡25～79（51.3±16.4）。兩組患者性別、年齡及疾病構成比差異無統計學意義。

1．2 方法

1．2．1 材料 PDT組：Portex經皮氣管穿刺切開套管組件（美國Smiths公司），包括手術刀1把、10 ml注射器1支、導引鋼絲1根、帶芯氣管穿刺針1根、擴張器1支、特制可以夾持鋼絲并滑動的擴展鉗1把、帶內芯通過鋼絲的氣管導管1個、固定帶1卷、一次性胸腔穿刺包一個及消毒盤。TST組：氣管切開手術包（反復消毒使用）及一次性使用氣管套管。

1．2．2 術前準備 兩組患者術前均接受連續多功能監護儀監測，持續監測患者的心率、血壓及指端氧飽和度。取患者仰臥位、肩背部墊枕使頸部過伸位、頭部居正中位置、充分暴露操作部位，給予患者呼吸純氧，保持末梢氧飽和度維持在90%以上。充分吸除口咽部分泌物，通暢氣道，如有經口氣管插管，將插管退至距門齒16～18 cm水平，助手固定，防止導管脫落致患者窒息。保持吸引器持續工作以備用。

1．2．3 PDT操作流程 手術由呼吸內科或ICU主治醫師以上人員操作。患者準備完畢后，定位患者頸正中線第2或第3軟骨環間隙，術前根據患者病情可給予芬太尼0.1 mg或咪達唑侖2～3 mg，防止體位的劇烈變動和嗆咳。頸前區皮膚消毒鋪巾后，1%利多卡因局部浸潤麻醉至氣管，抽出氣體后，滴入利多卡因1～2 ml。在已定位的氣管環間隙橫行切開皮膚1～1.5 cm，一手固定氣管，一手持帶有利多卡因的帶芯注射器從切開處刺入；針頭方向指向下肢，與水平面大致成60°～70°，直至氣管，可見大量空氣抽出。如患者此時有經口氣管插管，可輕移插管，了解穿刺針是否穿到氣管導管，若是，進一步后退氣管插管至合適位置。刺入氣管后，固定穿刺針，拔除針芯，保留外套管于氣管內，將“J”形導絲經外套管送入氣管腔內，送入時注意導絲方向持續指向足部，觀察送入時是否有阻力；若有，可能是導

絲抵住氣管后壁，可后退少許。導絲置入后，撤出外套管，沿導絲送入擴張器，擴張至氣管，擴張時注意避免粗暴，以防損傷導絲，可在擴張時輕輕移動導絲。退出擴張器，此時沿導絲周圍可以隨呼吸帶出黏液血絲等分泌物，可以持紗布輕覆，繼續沿導絲送入擴張鉗，保持正中線位置連續擴張皮下、皮下筋膜、氣管環間隙，直至進入氣管。當達到一定寬度時，退出擴展鉗，同樣以紗布覆蓋形成的竇道，以防分泌物噴濺。沿導絲送入合適大小的氣管切開導管，通過氣管環間隙時可以輕旋轉以利于導管送入；置入后，立刻連同導絲及套管內芯一起拔除，確認位置在氣管腔內，吸出導管及氣管分泌物，氣囊充氣后，如需機械通氣則連接呼吸機，待呼吸參數滿意后固定導管。

1．2．4 TST組操作流程 手術由五官科主治醫師以上人員完成。體位、消毒、鋪巾同前組相同，定位第2～4氣管軟骨環；沿頸部正中線縱向切開皮膚4 ～5 cm，充分暴露皮下組織，逐層分離皮下組織及甲狀腺峽部，進行必要的止血及結扎；暴露氣管軟骨環后，切斷其中一環或者去除部分軟骨環造瘺，置入氣管導管后縫合切開，放置凡士林紗條。如需機械通氣則連接呼吸機，調整參數。

1．3 觀察指標 收集兩組手術時間、切口長度、術中出血量、手術操作困難程度（Froga［1］分級法：Ⅰ級：沒有困難；Ⅱ級：遇到一些困難，但可以克服，例如穿刺點定位困難、患者不自主肢體動作及咳嗽、導管置入困難等；Ⅲ：困難而放棄操作）以及圍手術期并發癥：切口大出血（＞100 ml）、心率失常、皮下氣腫、切口感染、術中低氧合（氧飽和度持續下降4%或以上）等。

1．4 統計學處理 使用SPSS 13．0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示。均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2．1 一般情況的比較 PDT組與TST組患者在凝血酶原時間［（12.4±1.2）vs（12.4±1.2）］s及部分活化凝血活酶時間［（32.1±8.5）vs（31.8± 7.7）］s方面，差異無統計學意義。

2．2 兩組患者手術情況的比較 PDT組手術時間、術中出血量、切口長度與TST組相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）；PDT組術者普遍反映操作簡單易行，完成輕松，與TST組相比，PDT組Ⅰ級和Ⅱ級難易度所占比率為99.4%，高于TST組的93.3%，差異有統計學意義（Z＝2.141，P＜0.05）。見表1。

表1　兩種氣管切開術術中情況比較（±s）

表1　兩種氣管切開術術中情況比較（±s）

項目　PDT組　TST組　t值　P值手術時間（min）15．6±7．1 35．3±8．6　22．404 9　0．000術中出血量（ml）　6．1±2．3 31．5±12．4 24．735 4　0．000切口長度（cm）1．2±0．2　4．1±0．3 101．135 4　0．000

2．3 兩組患者圍手術期并發癥的比較 PDT組出現切口大出血（＞100 ml）、皮下氣腫、切開感染、術中低氧合、心率失常等并發癥的發生率為6.1%，低于TST組的40.7%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩種氣管切開術圍手術期并發癥的比較［n（%）］

3 討論

PDT最早見于Shelden et al［2］的研究，成熟于Hill et al［3］的臨床實踐。我國在上世紀末開始推廣應用PDT，很快在國內多數醫院展開，通過大量的臨床實踐研究，操作人員普遍認為PDT優于TST。由于操作安全、簡單、易學、并發癥少等特點，PDT在呼吸內科及危重癥醫學領域等廣泛應用［4－7］。

我院于2009年初開始在呼吸內科引入PDT，在需要建立人工氣道的患者中行PDT，因術前未行氣管插管，操作中遇到一些困難，主要是患者咳嗽劇烈、氧飽和度的波動較大、肢體不自主活動等。隨后在ICU氣管插管的患者中實施PDT，并發癥顯著減少，效果明顯，現已經成為ICU氣管切開的標準術式。

通過對呼吸內科及ICU患者行PDT和五官科實施TST的比較，研究顯示PDT具有如下優點：①手術切口小，平均只需1.5 cm；采取鈍性分離，因此出血明顯減少，平均5 ml；由于導管緊密貼合于頸部及氣管切口，不需縫合，減少漏氣及分泌物溢出，使頸部護理簡單化，顯著降低切口感染率。這些優勢

高于TST組；②操作簡單易行，由于PDT組不需要暴露頸部解剖部位，手術時間明顯縮短，操作難度降低，一般主治醫師以上人員經過短期培訓即可獨立完成；③并發癥少，PDT組并發癥不明顯，操作中偶有擴張不充分，使導管置入時困難，一般經過進一步擴張后可順利完成，在行PDT手術時未發生因出血量大而需要輸血病例。在TST組，由于切口及創面大，2例患者圍手術期給予輸血，2例需二次切開縫合止血。PDT組僅2例發生皮下氣腫，簡單調整位置后好轉，不需要切口皮膚；而TST組皮下氣腫發生率較高，多數患者有不同程度的皮下氣腫，部分患者需皮下抽氣治療；④遠期效果，通過遠期觀察，PDT組去除套管后愈合快，瘢痕小，明顯優于TST組。

從臨床經驗看，在行PDT術前，應先行經口或經鼻氣管插管，主要是考慮患者安全，在保證患者氣道通暢，有效通氣的前提下，PDT術可以從容施行，避免術前出現緊急意外，減少副損傷及并發癥。皮膚切口不宜太小，至少要1 cm以上，最大不超過1.5 cm，主要是防止切口過小，導管置入困難；對于已行氣管插管的患者，術前必須調整氣管插管深度，并且在穿刺麻醉破入氣管時輕輕移動導管，避免刺入導管，導致操作失敗；帶芯穿刺針應指向患者下肢方向，避免導絲置入時引導方向指向口腔。

本研究證實在呼吸內科及ICU，對于需要氣管切開的患者，PDT是安全有效易行的選擇，即使存在出凝血異常也具有較高安全性［8］；對于顱腦病變患者，包括腦血管意外和顱腦外傷患者，因咳嗽反射遲鈍或消失，行PDT術尤其簡單方便；對于部分頸部異常解剖的患者仍以TST為宜。呼吸病患者耐受性差，實施PDT前可行必要的肺復張手法以減少術中并發癥［9］。同時要對操作人員嚴格培訓，熟悉頸部及氣管解剖，掌握PDT的必要技巧［10］，必要的輔助搶救措施及傳統氣管切開包要必備，以防操作失敗，即行傳統切開，有實施TST資格的人員操作PDT更有優勢。

參考文獻

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Clinical study of percutaneous dilational tracheostomy in respiratoy department and ICU

Zhao Lei1，Sun Yun2，Yang Jin1，et al
（1Dept of Respiratoy，2Intensive Care Unit，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

AbstractObjective To investigate the clinical value of percutaneous dilational tracheostomy（PDT）in patients of respiratory department and ICU．Methods One hundred and eighty patients who were necessary for treacheostomy were performed PDT．At the same time，one hundred and fifty patients who received traditional surgical tracheostomy（TST）at ophthalmology and otorhinolaryngology department were studied as control group．Results Two different kinds of surgery were performed successfully in both groups．PDT groups were superior to TST groups in the time of operation，the volume of blood and length of incision，respectively．The difference was statistically

significant（P＜0.05）．The difficulty and post-operation complications of PDT group were substantially lower than that in TST group．There was statistical significance between the two groups（P＜0.05）．Conclusion PDT is a safe，efficient and less invasive surgical operation which has a potential value in the clinical work．

Key wordspercutaneous dilational tracheostomy；respiratory department；intensive care unit

作者簡介：趙 磊，男，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：ayefyzhaolei＠163．com

基金項目：安徽省“十二五”省臨床醫學培育專科建設計劃項目；安徽醫科大學博士啟動資金項目（編號：2013BKJ026）

文獻標志碼A

文章編號1000－1492（2015）04－0526－04

中圖分類號R 562