糖尿病足病危險因素的篩查與評估

楊兵全殷漢 袁月星 孫子林

東南大學附屬中大醫院

1 通訊作者，Email： yangbingquan2009@163.com

* 基金項目：江蘇省科技廳臨床醫學科技專項（BL2014079）

糖尿病足病危險因素的篩查與評估

楊兵全1*殷漢 袁月星 孫子林

東南大學附屬中大醫院

1 通訊作者，Email： yangbingquan2009@163.com

* 基金項目：江蘇省科技廳臨床醫學科技專項（BL2014079）

Screening and Assessment of Diabetic Foot Risk Factors

楊兵全 德國Ulm大學醫學博士，東南大學附屬中大醫院大內科副主任、內分泌科副主任醫師、糖尿病足病中心執行主任；中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足病與周圍血管病變學組成員，江蘇醫學會內分泌分會青年委員會副主任委員，中國微循環學會糖尿病與微循環專業委員會委員兼秘書長，中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會糖尿病足病學組委員，江蘇微循環學會血管活性物質與微循環學組委員兼秘書，中國老年保健醫學研究會老年康復分會委員，歐洲糖尿病學會會員；目前主要研究方向是糖尿病骨骼肌病變、糖尿病足病防治研究和糖尿病運動康復治療研究；參編著作6部，發表論文或參與發表論文20余篇。

糖尿病足病作為糖尿病的嚴重并發癥之一，不僅給患者帶來健康威脅，也是增加患者醫療花費的重要原因。國際糖尿病足病工作組（International Working Group on the Diabetic Foot， IWGDF）最新的糖尿病足病診治指南指出：識別糖尿病足病的危險因素，定期檢查和評估具有危險因素的足是防治糖尿病足病的關鍵要素。存在糖尿病足病危險因素的足我們稱之為高危足，IWGDF將高危足定義為：沒有活動性潰瘍，存在糖尿病神經病變伴或者不伴糖尿病性周圍血管病變、足畸形及既往有足潰瘍或截肢/趾病史。本文將重點綜述糖尿病足病危險因素及其篩查和評估方法。

糖尿病周圍神經病變

糖尿病周圍神經病變（Diabetic Peripheral Neuropathy， DPN）是指糖尿病患者存在周圍神經功能缺陷的癥狀和體征，但需要排除其他原因引起，其中最嚴重的情況是存在保護性感覺缺失（Loss of Protective Sensation， LOPS）。在我國，糖尿病病程10年內的患者常有明顯的臨床糖尿病神經病變，且其發生率與病程密切相關。神經功能檢查發現，60%～90%的患者有不同程度的神經病變，其中30%～40%的患者無癥狀[1]。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經病變的發生率更高。有研究發現，在我國超過70%的糖尿病足潰瘍與周圍神經病變有關[2]。DPN的臨床表現差異性很大，既可表現為感覺減退或者消失，也可以表現為劇烈疼痛或者其他不適的感覺過敏。如果感覺神經病變、自主神經病變和運動神經病變合并存在，則可引起足畸形，甚至引起肌肉萎縮及夏科關節病發生。IWGDF認為DPN是糖尿病足潰瘍和截肢的第一危險因素。通過10g Semmes Weinstein單絲、震動覺、溫度覺、痛覺以及踝反射等檢查即可判斷是否存在糖尿病神經病變[1]。

糖尿病周圍血管病變

糖尿病周圍血管病變（Diabetic Peripheral Vascular Disease，DPVD）不僅導致下肢潰瘍愈合延遲，還會直接導致患者下肢缺血壞死。周圍血管病變是糖尿病足病獨立的危險因素，也是糖尿病足病的第二大危險因素。糖尿病周圍血管病變包括周圍動脈病變(Peripheral Artery Disease， PAD)、靜脈曲張和微血管病變。

IWGDF將糖尿病周圍動脈病變定義為伴有臨床癥狀、體征或非創傷性檢查存在異常的阻塞性動脈粥樣硬化性血管疾病，可導致一側或兩側下肢的循環障礙。PAD的嚴重程度甚至被認為是影響潰瘍預后的唯一的決定因素[3]。高血糖、高血壓、高脂血癥、吸煙、血糖控制差等是導致患者出現PAD的主要危險因素。影像學上表現為血流減慢或中斷、動脈管腔狹窄、動脈鈣化等；臨床上可表現為下肢發涼、間隙性跛行、靜息痛、足背/脛后動脈搏動減弱或者消失、血管雜音、骨骼肌萎縮甚至出現干性壞疽。踝部動脈觸診和血壓測量、踝肱比、趾肱比、經皮氧分壓測定、血管超聲及造影檢查是常用的PAD評估方法。

靜脈曲張是另一種常見的易引起糖尿病足病的周圍血管病變。長期站立、下肢靜脈瓣功能不全或靜脈回流長期受阻的患者常常出現靜脈曲張。長期靜脈曲張致皮膚營養不良及靜脈球破裂，表層血管像蚯蚓一樣呈團狀或結節狀曲張。患者可以出現腿部酸脹，皮膚色素沉著、脫屑、瘙癢，足踝水腫，肢體針刺感、瘙癢感、麻木感、灼熱感，皮膚溫度升高，局部出現壞疽和潰瘍。單純靜脈曲張通過視診即可判斷，體征不典型者需要行下肢靜脈功能試驗、靜脈超聲檢查或者造影檢查來協助診斷。

糖尿病性微血管病變是糖尿病患者常見并發癥之一，主要表現為糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病及糖尿病神經病變。糖尿病患者皮膚微循環障礙不僅可以導致患者皮膚營養不良，出現毛發脫落、趾甲變厚、皮膚菲薄光滑、溫度減低等，還可以導致潰瘍愈合減慢甚至不愈[4]。但是IWGDF2015年糖尿病足病預防和管理指南認為，皮膚微循環障礙不是影響潰瘍愈合的主要因素。經皮氧分壓測定是評估皮膚微血管病變的常用方法之一，正常水平常在60mmHg以上。

足結構異常和關節活動障礙

常見的足畸形和關節活動障礙包括高弓足、扁平足、拇外翻、爪形趾、錘狀趾、胼胝和夏科關節病。其發病機制主要與糖尿病神經病變[5]，特別是運動神經病變相關，其他原因包括糖尿病周圍血管病變、不合適的鞋襪擠壓以及運動方式不恰當等。爪形趾是跖趾關節背屈攣縮和遠、近節趾間關節屈曲攣縮的結果，使得跖骨頭和爪形足趾形成顯著的壓力面從而使得該壓力面易發生潰瘍。錘狀趾是近節趾間關節跖曲畸形，伴跖趾關節過伸畸形；在近節趾間關節的背側面，當足趾彎曲，近端趾間關節與鞋子接觸摩擦時就會產生胼胝；在跖趾關節跖側面，由于跖趾關節處于過伸位，使跖骨頭下方產生壓力面，胼胝部位和跖骨頭下方的壓力面是易發生潰瘍的主要地方。拇外翻是第1跖骨體內收、下降、旋前使相鄰足趾橫向偏離，相鄰足趾間間隙減少，相鄰第2足趾擠壓而導致半脫位或脫位，亦會導致第2足趾外在壓力增加并易發生潰瘍。夏科關節病是嚴重糖尿病神經病變且不伴血管病變，常有局部無菌性炎癥，并引起不同程度與不同模式的骨骼損壞、關節半脫位/脫位和畸形。畸形特點是中足塌陷、下沉、形成“弧底”足，故又稱之為“舟狀足”。

足畸形的評估通常視診即可診斷，但是足畸形導致足底壓力異常通常需要特殊的足底壓力測試系統才能完成。通過測量運動過程中足底各區域的壓力分布、接觸面積和時間變化等情況，獲得足著地沖量、壓強變化率、足的穩定性等足的動態信息。

潰瘍或者截肢/截趾病史

糖尿病患者一旦發生過潰瘍，雖然經過治療后治愈，但是再發潰瘍的風險增加10倍左右，其中第一年的再發率約34%，隨后5年的再發率超過70%[6]。有糖尿病足潰瘍病史的患者，通常存在較為嚴重的糖尿病周圍神經病變、周圍血管病變或其他足病高危因素，如果沒有后續的持續隨訪、危險因素的解除以及特別護理，其潰瘍再發是顯而易見的。對于有截肢史的患者，對側肢體的應力常發生異常改變，使得潰瘍發生風險明顯增加；另一方面，不合適的假肢或者其他輔助器具也會導致肢體殘端潰瘍發生率增加。截趾手術雖然組織丟失量較截肢少，但是對足應力的改變更為明顯，患者術后常會發生足部畸形，如拇外翻，足第一序列應力增加而誘發胼胝產生，部分患者甚至可能誘發夏科關節病的發生等。

表1 糖尿病足病危險因素及評估

社會經濟狀況和生活方式

有研究認為，獨居、抑郁、教育程度低及自我管理能力差的糖尿病患者，足病的發病率明顯增加[7， 8]。

不良的生活方式也是足病發生的重要危險因素，例如過度修剪趾甲、光腳走路、從不用護膚霜、使用熱水袋取暖、鞋襪不合適、運動方式不恰當、穿鞋襪前沒有檢查鞋襪的習慣以及在公共場所修剪趾甲等。酗酒可以誘發糖尿病神經病變，而吸煙可以導致血管痙攣，兩者均可以導致足潰瘍和截肢的風險明顯增加。

全身系統情況

高血糖使皮膚、關節囊、肌腱和韌帶的膠原結構發生異常，使關節活動受限和皮膚彈性變差從而誘發糖尿病足病。長期血糖控制不良（HbA1c＞7%）、長病程的糖尿病患者，足病發病風險明顯增加[2]。另外，合并慢性腎功能不全、視力障礙以及有外周血管重建史的患者，糖尿病足病的發病風險也明顯增加。

糖尿病足病危險因素評估方案

糖尿病足病危險因素的篩查和評估應建立規范的、流程化的方案，內容應包括所有的危險因素（表1）。

糖尿病足病風險評估工具

建立包含病史、并發癥、神經、血管、足部形態、足底壓力、治療方案等在內的紙質和電子表格；足部檢查工具箱：10g單絲、128Hz音叉、溫度覺檢查器、痛覺檢查針及皮溫計；震動覺檢查儀；心電圖機；糖尿病知識評估量表；有條件的單位配備經皮氧分壓、足底壓力分析系統、脈搏波速度測定儀、眼底照相機等。

糖尿病足部檢查

（1）視診：從足趾到足跟順次檢查，觀察是否存在皮膚損傷、胼胝、水泡、皸裂、潰瘍以及其他任何不正常的情況；觀察皮膚是否菲薄、光亮、毛發脫落；觀察趾甲是否變薄、增厚、嵌甲、趾甲長度以及是否存在真菌感染；檢查鞋襪是否合適。（2）觸診：觸診足背動脈和脛后動脈的搏動情況；檢查皮膚溫度及濕潤度；檢查足踝反射。（3）器械檢查：立臥位心電圖、立臥位血壓、眼底及視力、踝肱比、趾肱比、踝部血壓、足趾血壓、震動覺應作為足病風險篩查常規項目，經皮氧分壓、下肢動靜脈超聲、下肢肌電圖、足底壓力分析、CT動脈造影術（CTA）及數字減影血管造影（DSA）可以根據患者實際情況決定

篩查頻率

無周圍神經病變者每年檢查一次；有周圍神經病變者每6月檢查一次；周圍神經病變合并周圍血管病變者和/或足畸形者每3～6月檢查一次；有周圍神經病變合并下肢潰瘍病史或截肢病史者每1～3月就應該檢查一次。

1 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）. 中華糖尿病雜志，2014，6(7)：447-498.

2 Jiang Y， Ran X， Jia L， et al. Epidemiology of type 2 diabetic foot problems and predictive factors for amputation in China. Int J Low Extrem Wounds，2015，14(1)：19-27.

3 Sr MJL， Conte MS， Armstrong DG， et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System： risk stratification based on wound， ischemia， and foot infection (WIfI). J Vasc Surg，2014，59(1)：220-234.e1-2.

4 Chao CY， Cheing GL. Microvascular dysfunction in diabetic foot disease and ulceration. Diabetes Metab Res Rev，2009，25(7)：604-614.

5 Viswanathan V， Kumpatla S. Pattern and causes of amputation in diabetic patients-a multicentric study from India. J Assoc Physicians India，2011，59：148-151.

6 Frykberg RG， Armstrong DG， Giurini J， et al. Diabetic foot disorders： a clinical practice guideline. American College of Foot and Ankle Surgeons. J Foot Ankle Surg，2000，39(5 Suppl)：S1-60.

7 Fejfarová V， Jirkovská A， Dragomirecká E， et al. Does the diabetic foot have a significant impact on selected psychological or social characteristics of patients with diabetes mellitus. J Diabetes Res，2014，2014：371938.

8 Bruun C， Guassora AD， Nielsen AB， et al. Motivation， effort and life circumstances as predictors of foot ulcers and amputations in people with Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med，2014，31(11)：1468-1476.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.008