ERCC1基因檢測指導晚期食管癌個體化治療的臨床研究

姚藝瑋，何義富，季楚舒，韓興華，胡　冰

ERCC1基因檢測指導晚期食管癌個體化治療的臨床研究

姚藝瑋，何義富，季楚舒，韓興華，胡冰

摘要目的 探討檢測ERCC1 C8092A在指導晚期食管癌患者個體化治療中的作用及其意義。方法 選取114例晚期食管癌患者入組，分為個體化治療組（n＝76）和標準治療組（n＝38）。標準治療組采用順鉑聯合紫杉醇化療。采集隨機入組到個體化治療組患者外周血標本，均進行ERCC1 C8092A基因型的檢測；如果基因型為非C／C型，采用順鉑聯合紫杉醇化療（同標準治療組），如果基因型為C／C型，采用氟尿嘧啶聯合紫杉醇化療。主要觀察指標包括緩解率，次要指標包括化療毒副反應、無進展時間及總生存時間。兩組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan Meier模型進行生存分析，生存率的比較采用Log Rank檢驗。結果 個體化治療組的緩解率為53.9%，標準治療組緩解率為31.6%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。個體化治療組在化療毒副反應中惡心嘔吐（32.9%），血紅蛋白減少（11.8%），Ⅲ～Ⅳ級發生率較標準治療組（68.4%，28.9%）下降，兩組差異有統計學意義（P＜0.001，P＝0.001）。個體化治療組中位無疾病進展時間、總生存時間均優于標準治療組，兩組差異有統計學意義（P＝0.004，P＝0.007）。結論 個體化治療組的緩解率、化療毒副反應、中位無進展時間及生存時間均優于標準治療組，提示ERCC1基因檢測指導晚期食管癌個體化治療可能具有一定臨床價值。

關鍵詞食管癌；個體化治療；核苷酸切除修復交叉互補組；順鉑

2015-02-02接收

作者單位：安徽醫科大學附屬省立醫院腫瘤化療科，合肥 230001

食管癌是我國最為高發的惡性腫瘤之一，安徽省更是我國六大食管癌高發區之一［1］。食管癌早期癥狀不典型，臨床就診時大多處于中晚期，大部分患者無法手術切除，需要進行放療、化療等綜合治療。順鉑單藥有效率為20%左右，含順鉑的聯合化療有效率則達到50%，順鉑已成為晚期食管癌的主要治療藥物。

人們認識到基因多態性可能造成不同個體對同一種藥物出現不同反應。文獻［2-5］報道在鼻咽癌肺癌胸膜間皮瘤和乳腺癌的研究中，切除修復交叉互補基因1（excision repair cross-complementation group 1，ERCC1）C8092A基因多態性與鉑類藥物的療效相關。研究［6］顯示食管癌患者ERCC1 C8092A基因型為非C／C型，對鉑類更敏感，無進展生存時間和總生存時間均優于C／C型（P＝0.03和P＝0.04）。那么晚期食管癌患者根據ERCC1 C8092A表型選擇化療方案，能否提高化療療效，目前國內尚未有研究。該研究即通過檢測晚期食管癌患者ERCC1 C8092A表型，以此指導進行個體化化療，分析標準治療組與個體化治療組的近期緩解率（response rate，RR）、化療毒副反應、無進展生存（progression free survival，PFS）期、總生存時間（overall survival，OS）的差異，以驗證假說，為晚期食管癌個體化治療提供一定的試驗依據。

1　材料與方法

1.1 病例資料 選取2011年1月～2013年1月在安徽醫科大學附屬省立醫院腫瘤科安徽省腫瘤醫院腫瘤內科經病理確診，且具有可評估病灶的晚期食管癌患者，按照2∶1隨機進入個體化治療組或標準治療組。收集可以入組患者，要求符合如下入選標準：①經病理證實的不能手術或術后復發的晚期食管癌；②體力評價采用美國東部協作腫瘤組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分≤2分，預計生存期≥3個月；③有臨床上的可測量病灶；④輔助化療停止≥6個月或既往未進行過化療；⑤肝腎功能血常規均達到化療標準。排除標準：①精神疾病；②嚴重心肺肝腎疾??；③有潰瘍性結腸炎的患者；④孕婦。共125例晚期食管癌患者入組，至2014年7月1日隨訪終止，隨訪方式為門診隨訪、電話隨訪、E-mail隨訪，以門診隨訪為主要方式。隨訪內容主要包括可評價病灶腫瘤標志物患者ECOG評分。其中3例基因型不能成功獲得，2例由于化療毒副反應等原因不能按研究規定完成化療，2例不能按研究規定評估療效，4例失訪。最終114例患者進行統計學分析。114例患者中，女43例（37.7%），男71例（62.3%）；年齡52歲～74歲，中位年齡為62歲；ECOG評分為：0分

12例（10.6%），1分71例（62.3%），2分31例（27.1%）；所有患者的病理類型均為鱗癌，低分化的68例（59.6%），中高分化的46例（40.4%）。

1.2 治療方法 標準治療組患者采用順鉑（25 mg／m2）第1天～第3天聯合紫杉醇（150 mg／m2）第1天化療；每21 d為1個周期。采集隨機入組到個體化治療組患者外周血標本，均進行ERCC1 C8092A基因型檢測；依據基因型的結果：如果基因型為非C／C型，采用順鉑聯合紫杉醇方案化療（同標準治療組），如果基因型為C／C型，采用5-氟尿嘧啶（750 mg／m2）第1天～第5天聯合紫杉醇（150 mg／m2）第1天化療。

1.3 療效評價 療效評價按照實體瘤的療效評價標準1.0版。完全緩解（complete response，CR）：腫瘤病灶全部消失并且維持4周以上；部分緩解（partial response，PR）：腫瘤最長徑之和縮小≥30%；進展（progression disease，PD）：腫瘤最長徑之和增加≥20%或出現新發病灶；穩定（stable disease，SD）：非PR／PD；RR＝（CR＋PR）／（CR＋PR＋SD＋PD）。PFS定義為由隨機開始至第一次發生疾病進展或任何原因導致死亡的時間，以任何一種情況先出現為準。OS為從隨機開始至死亡。每2個周期評價療效一次，若出現可能為疾病進展的臨床表現可提前評價療效。PD后患者終止實驗，更換其他治療方案或最佳支持治療。CR、PR、SD患者繼續應用該方案化療至PD，最多應用6周期，所有未繼續化療患者每月需復查CT評估病灶一次。

1.4 化療毒副反應及處理 對于患者化療過程中出現的毒副反應按照NCI-CTCAE 3.0制定的分度標準進行評價，患者出現Ⅰ～Ⅱ度毒性反應時，予以對癥治療恢復后繼續原方案原劑量化療，患者出現Ⅲ～Ⅳ度毒性反應時，予以對癥治療恢復后原方案但藥物下調原劑量25%化療，若再次出現Ⅲ～Ⅳ度毒性反應則退出實驗。為提高患者的化療耐受性，化療前中后加強其止吐、水化和利尿等輔助治療。對于曾出現化療后Ⅲ～Ⅳ級骨髓抑制的患者，在化療結束24 h后予以粒細胞集落刺激因子預防性治療。

1.5 ERCC1 C8092A基因型測定 個體化治療組所有患者首次化療前采集外周靜脈血2 ml，酚／氯仿抽提真核細胞基因組DNA，行PCR擴增。PCR引物由上海生工生物工程技術服務有限公司合成。上游引物：5’-ACAGTGCCCCAAGAGGAGAT-3’，下游引物：5’-AGTCTCTGGGGAGGGATTCT-3’。反應體系包括：10×Buffer（15 mmol／L Mg2＋）2.5 μl，dNTPs （2.5 mmol／L）2 μl，上下游引物（均10 mmol／L）各0.5 μl，Taq酶（5 μ／μl）0.2 μl，檢測樣本（基因組DNA）50 ng，最后滅菌蒸餾水加至混合體系總量達50 μl。反應條件為：首先，95℃5 min；然后，94℃15 s，60℃25 s，72℃30 s，40個循環；最后，72℃延伸10 min并4℃保溫。

1.6 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析。定性資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用非參數檢驗。生存分析采用Kaplan Meier模型，生存率的比較采用Log Rank檢驗。

2　結果

2.1 ERCC1 C8092A基因序列檢測和基因遺傳平衡性檢驗 對76例個體化治療組患者進行ERCC1 C8092A基因序列檢測，結果見圖1。應用Hardy-Weinberg定律對所檢測到的ERCC1 C8092A基因型分布情況進行遺傳平衡檢驗（P＝0.999），提示該樣本來自于同一孟德爾群體，達到遺傳平衡。

2.2 各治療組臨床特征 個體化治療組及標準治療組患者的性別、中位年齡、ECOG評分、TNM分期、病理學分化程度等詳細臨床特征見表2，各組臨床特征經χ2／Z檢驗比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 各治療組緩解率比較 個體化治療組與標準治療組RR比較，差異有統計學意義（P＝0.024）。其中個體化治療組中非CC型亞組緩解率為56.1%，CC型亞組緩解率為51.4%，但兩組差異無統計學意義（P＝0.684）。見表3。

表2　各治療組患者基線特征比較（n＝114）

表3　兩組緩解率比較

2.4 各治療組化療毒副反應比較 兩治療組化療毒副反應主要集中在惡心嘔吐脫發骨髓毒性神經毒性。個體化治療組惡心嘔吐發生率為89.5%（68／76），其中Ⅲ～Ⅳ級發生率為32.9% （25／76）。標準治療組惡心嘔吐發生率為100% （38／38），其中Ⅲ～Ⅳ級發生率為68.4%（26／38），兩組差異有統計學意義（P＜0.001）。貧血在個體化治療組的發生率為90.8%（69／76），Ⅲ～Ⅳ級為11.8%（9／76）。在標準治療組中發生率為94.7% （36／38），Ⅲ～Ⅳ級發生率為28.9%（11／38），兩組差異有統計學意義（P＝0.001）。個體化治療組脫發發生率為100%（76／76），白細胞減少94.7% （72／76），神經毒性86.8%（66／76），標準治療組依次分別為100%（38／38）、92.1%（35／38）、86.8% （33／38），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。其他毒副反應如腹瀉、血小板減少、肝腎功能損害等發生率較低，兩組差異無統計學意義。見表4。

表4　各治療組化療毒副反應比較（n）

2.5 各治療組PFS和OS比較 標準治療組中位無進展時間為4個月（95%CI＝2.935～5.065），個體化治療組中位無疾病進展時間為6個月（95%CI ＝5.176～6.824），兩組差異有統計學意義（χ2＝8.121，P＝0.004）。標準治療組總生存時間為11個月（95%CI＝10.167～11.833），個體化治療組總生存時間為13個月（95%CI＝12.067～13.933），兩組差異有統計學意義（χ2＝7.329，P＝0.007）。見圖2。

3　討論

在食管癌治療中，順鉑由于療效確切，價格低廉成為食管癌化療的基石。順鉑通過與細胞內DNA形成鉑-DNA加合物，進而形成鏈內或鏈間交聯，阻止DNA的復制和轉錄，使增殖迅速的細胞停滯在G2／M期，從而啟動細胞程序性凋亡過程。然而人體存在DNA修復系統，當化療藥物損傷腫瘤細胞的DNA后，腫瘤細胞可以通過DNA修復方式將損傷修復，使腫瘤細胞保存下來。核苷酸切除修復（NER）通過切除那些由多環芳烴、紫外線、外源性化學物等誘導形成的DNA加合物，并以互補鏈為模板復制修復損傷DNA［7］。ERCC1在NER中起到限速或調節的重要作用，ERCC1過表達可使順鉑誘導的鉑-DNA加合物的清除增加，導致個體對順鉑耐藥。研究［4，8］表明ERCC1 C8092A基因多態性和鉑類藥物的療效具有相關性，基因型為A／C或A／A型的患者可能對鉑類更敏感。

目前ERCC1的研究大多采用免疫組織化學的方法進行檢測，但是該方法本身存在一定的不足。首先活檢的腫瘤組織較小，可能由于免疫組化染色后切片內腫瘤細胞數量太少而影響結果判定。其次免疫組化的結果觀察屬于一種半定量的方法，容易受病理科醫師主觀因素的影響。而本研究從DNA水平檢測ERCC1表達，結果相對準確可靠。另外從組織樣本中獲得ERCC1過程復雜不易開展。研究［9-10］顯示ERCC1在外周血和腫瘤組織中表達具有相關性，可以從外周血中提取ERCC1。

臨床研究［11-12］顯示晚期食管癌紫杉醇單藥有效率為32%，紫杉醇聯合順鉑的反應率可達48.6%。臨床研究［13-14］顯示紫杉醇聯合氟尿嘧啶類藥物也具有較高客觀反應率。所以該研究對于順鉑不敏感的C／C型患者予以紫杉醇聯合氟尿嘧啶治療。結果顯示，個體化治療組的緩解率優于標準治療組，提示根據ERCC1基因檢測結果進行個體化化療可以進一步提高緩解率。個體化治療組在化療毒副反應中惡心嘔吐、血紅蛋白減少Ⅲ～Ⅳ級發生率較標準治療組下降，提示可能通過基因檢測選擇化療藥物避免對順鉑不敏感的患者使用順鉑而帶來毒副反應。個體化治療組中位PFS優于標準治療組，提示通過基因檢測指導化療，使C／C型患者也能從化療中獲益，進而使個體化治療組中總體PFS延長。個體化治療組OS優于標準治療組，兩組差異有統計學意義。分析其原因可能是個體化治療組患者PFS、病情進展后一般狀況、化療的耐受力均優于標準治療組，進展后的二線治療未控制以及后續支持治療的差異也會對患者的生存期有較大影響。

該研究僅探討了ERCC1 C8092A指導晚期食管癌的個體化治療意義，樣本量偏少，需要進一步擴大樣本量及減少進展后的二線治療對其影響，進一步驗證基因檢測在食管癌個體化治療的價值。同時多基因聯合檢測指導個體化治療值得進一步研究。

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Clinical research of individualized therapy in advanced esophageal cancer guiding by detection of ERCC1 C8092A

Yao Yiwei，He Yifu，Ji Chushu，et al
（Dept of medical Oncology，Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 230001）

AbstractObjective To explore the role and clinical values of detection of excision repair cross-complementing 1 （ERCC1）C8092A polymorphisms in individualized therapy of advanced esophageal cancer patients.Methods 114 advanced esophageal cancer patients were enrolled.Patients were randomly assigned to either the standard treatment group or the individualized treatment group.Patients in the standard treatment group received Paclitaxel plus cisplatin.In the individualized treatment group，the ERCC1 C8092A polymorphisms were detected after DNA PCR amplifications，which extracted from peripheral blood karyocytes before the chemotherapies used.Patients with the AA or AC genotype of ERCC1 C8092A received Paclitaxel plus cisplatin，and those with CC genotype received Paclitaxel plus fluorouracil.The primary endpoints were response rate.The sencondary endpoints were toxicity of chemotherapy，progression freesurvival and overall survival.Differences between the groups were statistically analyzed by chi square test.Survival Differences were analyzed by Kaplan Meiersurvival curves.The survival rate was analyzed by Log Rank test.Results Response rate in the standard treatment group was 31.6%.In the individualized treatment group was 53.9%.There was statistically significant difference between two groups（P＜0.05）.The rates of gradeⅢ～Ⅳnausea and vomitting（32.9%），anemia（11.8%）were significantly lower in individualized treatment group than in standard treatment group（68.4%，28.9%）.There was statistically significant difference between the two groups（P＜0.001，P＝0.001）.The media progression free survival time and overall survival time were significantly better in individualized treatment group than in standard treatment group（P＝0.004，P＝0.007）.Conclusion The RR，toxicity of chemotherapy，PFS and OS are significantly better in individualized treatment group than in standard treatment group.Detection of ERCC1 gene polymorphism might be performed for advanced esophageal cancer patients to be better individualized，which is worthy of further study.

Key wordsesophageal cancer；individualized therapy；excision repair cross-complementing；cisplatin

作者簡介：姚藝瑋，女，主治醫師，碩士研究生；胡 冰，女，教授，碩士生導師，責任作者，E-mail：hubing3756＠sina.com

基金項目：安徽省衛生廳醫學科研課題（編號：2010B001）

文獻標志碼A

文章編號1000-1492（2015）05-0640-05

中圖分類號R 735.1