外側L形切口跟骨鋼板內固定術配合中藥內服治療跟骨SandersⅡ型骨折58例療效觀察

張智

（河南省洛陽正骨醫院矯形骨科，河南洛陽 471002）

跟骨骨折是足部常見的跗骨骨折類型，約占全部跗骨骨折的60%左右，多由高能量損傷所致，常伴有全身其他部位或不同程度的損傷，常規鋼板內固定能夠使骨折復位，但手術并發癥和手術創傷導致的局部血液循環障礙嚴重影響術后骨折的愈合［1］。2010-01-2013-01，筆者采用外側L形切口跟骨鋼板內固定術配合中藥內服治療跟骨SandersⅡ型骨折58例，并與外側L形切口跟骨鋼板內固定術配合常規治療57例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部115例均為我院骨科住院的跟骨SandersⅡ型骨折患者，隨機分為2組。治療組58例，男33例，女25例;年齡20～63歲，平均（44.6±6.7）歲;高處墜落致傷39例，交通車禍致傷11例，重物砸傷致傷8例;受傷至入院間隔3～24 h，平均（10.6±3.5）h;左側跟骨骨折31例，右側跟骨骨折27例。對照組57例，男32例，女25例;年齡19～63歲，平均（44.8±6.7）歲;高處墜落致傷38例，交通車禍致傷10例，重物砸傷致傷9例;受傷至入院間隔3～23 h，平均（10.7±3.5）h;左側跟骨骨折30例，右側跟骨骨折27例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及排除標準參照《骨折》［2］中關于跟骨SandersⅡ型骨折描述，結合X線攝片、CT掃描或MRI檢查確診。排除手術禁忌證、雙側跟骨骨折、合并神經血管損傷、開放性骨折、二次骨折、糖尿病、妊娠期婦女、既往踝關節功能障礙、既往脊柱骨折或同側脛骨骨折等功能障礙患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備入院后，所有患者立即完善實驗室及影像學檢查以明確診斷和骨折類型，抬高雙下肢以快速減退腫脹，待無張力性水皰出現或皮膚皺褶實驗呈陽性時可擇期行外側L形切口跟骨鋼板內固定術治療，患者取健側臥位，行硬膜外麻醉，常規消毒、鋪巾、備皮及上氣囊止血帶。

1.3.2 對照組予外側L形切口跟骨鋼板內固定術。取跟骨后外側做切口，切口呈L形達骨膜。將腓骨長短肌腱向前骨膜下緩慢推開，剝離骨膜并顯露跟骨、跟骰關節及距下關節，取1根斯氏針從跟骨后打入，向后遠端內翻牽引并外翻以復位載距突，撬撥復位距下關節面。然后施術者使用克氏針臨時固定，確認Bohler角和Gissane角恢復。根據骨折情況行同種異體骨植入缺損的跟骨，然后使用預彎的跟骨鈦板置入跟骨外側面。施術者再經鋼板內固定和松質骨螺釘鈦板外固定，確認骨折復位及鈦板位置滿意后取出克氏針，并沖洗傷口、止血、放置引流管，關閉切口完成手術。術后24 h內常規靜脈滴注抗生素以預防感染，適當抬高下肢以促進靜脈回流，在康復醫師的指導下行康復功能鍛煉。

1.3.3 治療組在對照組基礎上，術后先予桃紅四物湯加減，藥物組成:桃仁、紅花、熟地黃各20 g，當歸、白芍藥、川芎、乳香、沒藥、杜仲、續斷、牛膝、甘草各10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次飯前30 min口服，共服15 d。后予獨活寄生湯加減，藥物組成:獨活20 g，桑寄生、細辛、肉桂、防風、秦艽、杜仲、牛膝、熟地黃、當歸、川芎、白芍藥、人參、茯苓、甘草各15 g。日1劑，水煎取汁300 ml，分早晚飯后的30 min口服，共服3個月。

1.4 觀察指標①跟骨Bolher角:采用跟骨側位X線攝片測量手術前1 d、術后12個月末跟骨Bolher角變化;②手術并發癥:記錄術后手術并發癥發生情況。

1.5 療效標準參照改良Rowe跟骨骨折評分［3］評價術后12個月末骨折恢復效果，滿分100分，包括疼痛（30分）、活動度（20分）、步態（15分）、活動（20分）及工作（15分）。總分90～100分為優，70～89分為良，50～69分為可，總分不足50分為差?？傆行?［（優+良+可）/總例數］×100%。

1.6 統計學方法應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組術前及術后12個月末跟骨Bolher角變化比較見表1。

表1 2組術前及術后12個月跟骨Bolher角變化比較°，±s

表1 2組術前及術后12個月跟骨Bolher角變化比較°，±s

與本組手術前比較，*P＜0.01;與對照組同期比較，△P＜0.01

組別n手術前術后12個月治療組589.87±2.5628.90±2.89＊△對照組579.89±2.5524.46±2.86*

由表1可見，2組治療后跟骨Bolher角均改善（P＜0.01），且治療組改善情況優于對照組（P＜0.01）。

2.2 2組骨折恢復情況比較見表2。

表2 2組骨折恢復情況比較例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組療效優于對照組。

2.3 并發癥術后隨訪12個月，2組均無術后切口感染及皮膚壞死等近期并發癥病例。治療組58例，僅發生距下關節創傷性關節炎1例，手術并發癥發生率1.72%;對照組57例，傷口延遲愈合1例，距下關節創傷性關節炎1例，關節僵硬1例，手術并發癥發生率5.26%。2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

作為構成足弓的重要跗骨，跟骨為內外側縱弓后部支點，在維持人體靜態和動態姿勢中具有非常重要的作用，與第1跖骨頭和第5跖骨頭三點共同構成負重支撐人體，其主要骨質為松質骨，高能量損傷后可導致壓縮性或粉碎性骨折，嚴重影響距下關節穩定性，導致關節面出現不同程度裂隙和臺階。隨著內固定技術的不斷改進和對關節內骨折認識的不斷深化，醫學界越來越趨向于手術干預治療跟骨SandersⅡ型骨折，以最大程度恢復跟骨高度、寬度及長度，保證跟骨關節穩定性以促進跟骨功能早期恢復［4］。

外側L形切口跟骨鋼板內固定術中科學選擇手術入路和是否需植骨填充尚存爭議。筆者選擇外側入路可充分顯露跟距關節，便于在術中直視下有效復位關節面骨折，通過跟骨結節外側區域入釘將跟骨前部、后關節面和載距突連為一體，在維持跟骨外形及促進骨折愈合方面具有非常重要的作用。國內部分學者認為跟骨骨折術中無需植骨，若植入骨塊后可能存在妨礙關節面復位的風險，且可增加感染和植骨并發癥的發生率［5］。筆者認為應根據骨折情況行同種異體骨植入缺損的跟骨，即骨折缺損＞1 cm3的跟骨骨折患者應行植骨，通過充填空虛可支撐塌陷關節面和骨塊，同時促進提高跟骨Bolher角和骨折的早期愈合，與本研究2組患者術后均可提高跟骨Bolher角、促進骨折恢復結果基本一致。

中醫學根據中醫損傷機制認為跟骨骨折的發展分初、中、后3期，初期為損傷至術前，氣滯血瘀，表現為肢體腫痛，治療以活血消腫為主，與本研究減退腫脹，待無張力性水皰出現或皮膚皺褶實驗呈陽性時可擇期行外側L形切口跟骨鋼板內固定術觀點基本一致。損傷中期為術后至出院前，瘀阻未散，同時內固定加重機體創傷，選用桃紅四物湯加減，方中桃仁配伍紅花以強力破除瘀血;熟地黃甘溫，當歸滋陰補肝，二藥配伍養血調經;白芍藥養血和營以強當歸、熟地黃補血之功;川芎行氣活血，乳香活血，沒藥散血，三藥相兼合用能止痛、消腫、生肌;杜仲配伍續斷、牛膝以補益肝腎;甘草調和諸藥。綜觀全方，損傷中期祛瘀為主，兼以行氣、活血，使瘀血去、新血生、氣機通暢，促進骨折的早期愈合。損傷后期即出院至出院3個月末，術后2周復查X線能夠看到骨折斷端穩定固定，瘀血基本吸收完畢，患肢腫脹消退，但骨折愈合尚未堅實，其跟骨功能尚未完全恢復，治療當以補氣血、堅筋骨為主，選用獨活寄生湯加減，方中獨活、桑寄生活絡通痹、祛風止痛兼養血和營;細辛搜風治痹;肉桂祛寒止痛，配伍防風、秦艽祛周身風寒濕邪;杜仲、牛膝、熟地黃合用以補益肝腎，強筋骨;當歸、川芎、白芍藥合用以補血活血;佐以人參、茯苓、甘草益氣，氣血旺盛而強化祛邪止痛之效。諸藥配伍，共奏補氣益血和堅骨壯筋之效。現代藥理研究表明，獨活寄生湯可促進成骨細胞增殖，促進骨折早期愈合和功能恢復［6］。本研究觀察結果表明，治療組跟骨Bolher角恢復效果優于對照組，治療組骨折恢復總有效率優于對照組，且2組手術并發癥發生率比較差異無統計學意義，證實了以上觀點。

綜上所述，外側L形切口跟骨鋼板內固定術配合中藥內服治療跟骨SandersⅡ型骨折效果確切，能夠有效提高跟骨Bolher角和綜合療效，優于單純外側L形切口跟骨鋼板內固定術，值得臨床對作用機制繼續研究和推廣應用。

［1］耿捷，李朝暉，姚太順.手術配合中藥治療跟骨SandersⅡ-Ⅳ型骨折180例［J］.中醫藥導報，2012，18（6）:94-95.

［2］榮國威，王承武.骨折［M］.北京:人民衛生出版社，2004:1225-1226.

［3］S Terry Canale，James H Beaty，等.坎貝爾骨科手術學［M］.王巖，主譯.北京:人民軍醫出版社，2009: 3793.

［4］吳永貴，張蜀華.跟骨骨折的治療概述［J］.中國現代醫生，2012，50（6）:26-27.

［5］陳艷玲，張鵬.功能療法配合中藥治療老年跟骨骨折32例［J］.中國中醫急癥，2012，21（2）:269-270.

［6］石印玉.中西醫結合骨傷科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007:141.

（本文編輯:李珊珊）