微創手術治療腰椎間盤突出72例療效觀察

于正道，廖光軍

我院自2009年1月至2012年12月應用小切口行腰椎間盤突出微創手術治療中重度腰椎間盤突出癥72例，取得了滿意的臨床效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共72例，男42例，女30例;患者年齡20～65歲，平均46歲;病程6個月～5年。發病前多有腰痛、腿痛及腰部扭傷史，所有患者均經正規保守治療3個月以上，無明顯療效后行手術治療。所有患者均有下肢坐骨神經放射痛，其中雙側12例，單側60例。直腿抬高試驗陽性59例，背伸肌力減弱35例，下肢相應皮區感覺減弱68例，跟腱反射減弱或消失21例，小腿肌肉萎縮12例?；颊呔械湫偷呐R床癥狀，并經CT或MRI檢查確診為腰椎間盤突出，其中L3～4有5例，L4～5有48例，L5～S1有19例，伴有黃韌帶肥厚和側隱窩狹窄28例。

1.2 手術方法 患者在連續硬膜外麻醉下取俯臥位，腹部懸空。術前在C形臂X線機下透視確定病變椎間隙位置，用龍膽紫標記，正確標出切口位置，采用后正中縱形切口長約3cm，依次切開皮膚、皮下，沿棘突緣剝離骶棘肌，顯露椎板后再次用C形臂X線機透視準確定位。用小直角椎板拉鉤牽開，充分顯露手術野，雙極電凝止血，暴露突出間隙的上、下椎板及小關節突，剝離并咬除黃韌帶，酌情用槍式椎板咬骨鉗咬除上、下椎板緣，分離出神經根，暴露部分硬膜囊，剝離神經根周圍粘連，探查神經根管是否有狹窄，咬除部分內側關節突，保護神經根，用尖刀/+0字切開后縱韌帶及纖維環，用髓核鉗摘除髓核，合并側隱窩狹窄者擴大側隱窩，使神經根完全松解，電凝徹底止血。術畢鹽水沖洗手術野，放置引流管，逐層縫合切口，術后應用抗生素3～5 d，術后24～48 h撥除引流管，術后3 d行直腿抬高及腰背肌功能鍛煉，1周后酌情戴腰圍下地活動。

1.3 疼痛等級評價 依據VAS疼痛數字評價量表［1］標記患者手術前及術后1周疼痛等級評分。

1.4 功能評定標準［1］優:術后1個月內腰部活動完全恢復，術后6個月腰部活動完全恢復正常，可正常工作及生活;良:術后1個月內腰部活動完全恢復，術后6個月在勞累或天氣變化時偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等癥狀，對生活、工作無明顯影響;可:術后1個月內腰部活動基本恢復，術后6個月內主要癥狀消失，但殘留小腿麻木或疼痛癥狀，或勞動及天氣變化時出現腰腿痛，不能抬重物，對生活、工作有一定影響;差:術后1個月內癥狀無改善或術后主要癥狀改善，6個月內腰腿痛復發，或伴有下肢相應皮區感覺麻木等癥狀。

2 結果

2.1 手術前后疼痛等級評分 中、重度患者術后1周疼痛等級評分較術前明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 手術前后患者疼痛VAS評分比較(分，±s)

表1 手術前后患者疼痛VAS評分比較(分，±s)

注:與術前比較aP＜0.05

時間 例數 中度 重度術前72 6.47±0.82 2.17±0.75術后 72 7.87±0.99a 3.01±0.86a

2.2 手術前后腰椎功能評定 對患者隨訪2周至6個月，患者腰椎功能恢復穩定，優良率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 手術后72例患者隨訪功能評價(例)

3 討論

3.1 微創手術優點 腰椎間盤突出癥臨床上較常見，對其手術治療的方法較多，傳統的腰椎間盤開放髓核摘除術手術切口大，出血多，剝離范圍廣，腰椎后部結構切除過多，減弱了脊柱的中柱和后柱穩定性，破壞了脊柱穩定性，容易導致醫源性小關節紊亂、腰椎失穩滑脫、椎管狹窄等，而且大量致密的纖維瘢痕組織填充椎板切除后的間隙，可引起硬脊膜粘連，壓迫硬膜囊、神經根，成為頑固性腰腿痛的發病原因［1］。經皮穿刺髓核摘除術雖然創傷較小，但是不能在直視下手術，難以達到徹底減壓的目的，手術人員還要接受較多的放射線照射。椎間盤鏡髓核摘除術屬微創手術，但它對于解決側隱窩及神經根管狹窄的問題并不理想，加之手術成套設備昂貴，在中小醫院很難推廣。筆者采用微創小口，有限開窗，在治療腰椎間盤突出癥時，能在直視下松解神經根并解除其壓迫，具有切口小、創傷小、出血少和恢復快等特點，其對腰椎穩定性破壞小，可最大限度地保留腰椎后部的結構，又可以減少術后瘢痕廣泛增生粘連與神經受壓［2］，既縮短了臥床及住院時間，又降低了住院費用。

3.2 椎間隙定位問題 本手術一般只顯露l個椎間隙，手術成功的關鍵是椎間盤突出間隙的準確定位，對微創小切口手術更為重要，以免誤切正常的椎間盤。筆者的體會是在術前應常規行CT或MRI、腰骶椎正側位X線片檢查，以確定椎間盤突出間隙位置，排除腰椎骶化、骶椎腰化、腰椎不穩及其他發育異常。術前經C形臂X線透視定位，用龍膽紫標記，正確標出切口位置，術中常規再次C形臂X線透視準確定位。

3.3 維護脊柱的穩定性 以往的全椎板切除椎間盤摘除術使硬脊膜和神經根完全失去骨性覆蓋的保護，造成術后大量瘢痕組織增生、粘連，形成一個半環形的致壓物，直接壓迫馬尾神經及神經根，易引起醫源性腰椎管狹窄。因微創手術創傷小，能避免過多的切除關節突、椎板，對骨性解剖結構的切除范圍較少，能最大限度地保留腰椎后部結構，有利于維持腰椎的穩定性，可有效減少術后瘢痕廣泛增生、粘連與壓迫。

3.4 神經根徹底減壓 神經根及神經根管的處理為本手術成敗的關鍵。手術不僅僅是髓核摘除，還有神經根管的探查及徹底減壓，無論是骨刺、肥大的關節突、肥厚的黃韌帶，還是膨出的椎間盤均可導致神經根入口區的進一步狹窄。術中摘除髓核的同時盡量將韌帶切除干凈，尤其是關節囊部增生肥厚的黃韌帶，并擴大側隱窩。神經根管狹窄癥是繼腰椎間盤突出癥后引起腰腿痛的另一重要原因，所以在椎間盤摘除術中應常規行神經根管探查或減壓術。至于是否擴大神經根管，視具體情況而定。如果神經根能被移動達1cm，則不必擴大，反之，如果神經根觸痛明顯，神經根移動達不到1cm，則需擴大神經根管。減壓最有效的標志是神經在無張力松弛狀態下，橫向移動范圍大于1cm［3-4］。本組病例對神經根管及側隱窩狹窄者均進行擴大切除，使神經根能向內側移動1cm，確保了術后療效的提高［5］。綜上所述，微創手術摘除突出椎間盤具有切口小、損傷小、脊柱穩定性基本不破壞、術后恢復快、手術療效滿意、患者容易接受等優點，值得臨床推廣。

［1］徐清平，朱光，楊旭東.腰椎間盤突出癥術中神經根鞘內麻醉的療效觀察［J］.骨與關節損傷雜志，2002，17(6):464-465.

［2］臧曉方，劉洪，王麗玲，等.微創技術處理急性游離型腰椎間盤突出癥［J］.醫學臨床研究，2007，24(12):2038-20411.

［3］田和炳，吳蓉，李興勇.神經根管松解術治療腰椎間盤突出癥臨床研究［J］.中國現代醫生，2007，45(6):17-18.

［4］李大為，譚儒民，王明麗，等.微創手術治療腰椎問盤突出146例［J］.中國骨傷，2007，18(8):497.

［5］趙楓，曹杰，呂宏升，等.椎間盤鏡下髓核摘除BAK椎間融合治療椎間盤突出并椎間失穩［J］.頸腰痛雜志，2009，28(3):219-220.