二、膽道重建技術

孫誠誼 潘耀振

1 概述

膽道重建是肝膽胰外科最基本的操作之一，廣泛應用于肝內外膽管結石、肝膽管狹窄手術和先天性膽總管囊腫切除術、晚期梗阻性黃疸內引流、膽管癌根治術、胰十二指腸切除術和肝移植術等。按照吻合類型可以分為膽膽吻合和膽腸吻合，按照吻合方式可分為端端吻合、端側吻合、側側吻合等。膽膽吻合主要適應證是醫源性膽道損傷的修復、膽道良性狹窄和肝移植中的膽道重建等。膽腸吻合主要方法包括膽總管十二指腸吻合術、膽管間置空腸十二指腸吻合術、膽管空腸Roux－en－Y吻合術、膽管空腸Roux－en－Y吻合術為基礎的各種抗反流術式以及膽管空腸袢式吻合術等［1］。膽道重建技術要點：基本原則應根據疾病情況及術者經驗選擇膽道重建方式，要充分保證膽管血供，盡量外翻縫合，保證管腔的光整平滑，盡量將線結置于管腔外，保證管腔內無異物。

2 膽道重建術式

2.1 膽道端端吻合術隨著腹腔鏡膽囊切除術的普及，術中膽道損傷發生率有所增高，對于術中及時發現的膽總管橫斷傷，如膽總管缺損較少，斷端條件較好，可行一期膽總管端端吻合術。膽道的端端吻合術可以保持膽汁流通的生理通路，恢復生理功能［2］。技術要點：（1）黏膜對黏膜吻合。（2）吻合口足夠大且無張力。（3）適當保留膽管周圍結締組織以免影響吻合口血供。（4）吻合口支撐至少保持半年以上。

2.2 膽管空腸吻合術膽管空腸吻合術廣泛應用于肝臟、膽道和胰腺手術，是肝膽胰外科中最常用的術式之一。目前最常用的膽管空腸吻合方式有兩種，即膽管空腸Roux－en－Y吻合術和膽管空腸袢式吻合術［3］。

2.2.1 膽管空腸Roux－en－Y吻合術膽管空腸Roux－en－Y吻合術最突出的優勢就是可以通過充分游離膽支腸袢減少膽腸吻合口的張力，同時利用膽支腸袢的順行蠕動避免腸內容物的反流（圖1）。適應證：（1）膽總管遠端梗阻無法解除。（2）膽管因病變部分切除無法端端吻合。技術要點：（1）膽支腸袢長度50cm左右。（2）選擇距盲端3cm～4cm腸管對系膜緣做端側膽腸吻合。（3）膽腸吻合后一般不放支撐管。（4）使用電刀時盡量采取電切功能切開或離斷膽管。（5）采用單層膽腸吻合。

2.2.2 膽管空腸袢式吻合術膽管空腸袢式吻合術是膽管空腸端側吻合的改良方法，其優點是手術簡單，不需切斷腸管，可保留腸道電生理傳導，反流性膽管炎的發生率低（圖2）。

2.3 膽管血供的保護良好血供是減少術后膽道狹窄的重要因素，因此吻合前必須首先確定膽管斷端血供是否良好，并修剪掉血供差的膽管。解剖分離膽管時，適當保留周圍組織，尤其是分離膽管內、外側壁時不宜離膽管壁太近，應注意保護緊靠膽管的內、外側即3點鐘動脈和9點鐘動脈。

圖1 膽管空腸Roux－en－Y吻合示意圖

圖2 膽管空腸袢式 吻合示意圖

2.4 吻合方式的選擇

2.4.1 單層縫合與雙層縫合肝外膽管為一種纖維彈性薄壁管道，黏膜下主要為大量纖維組織，平滑肌成分較少。當膽管損傷后，黏膜下纖維成分斷裂，易導致瘢痕過度增生，吻合口狹窄。因此，雙層縫合極易引起吻合口狹窄，膽道重建應采用單層縫合法［4］。

2.4.2 連續縫合與間斷縫合膽道吻合的常見技術主要包括連續縫合、間斷縫合、后壁連續前壁間斷縫合等。連續縫合的缺點是收線不緊會導致膽漏，收線過緊會導致吻合口狹窄。間斷縫合的缺點是后壁縫合時線結不容易打在管腔外。我們建議采用吻合口后壁連續縫合加前壁間斷縫合的吻合方法，既發揮了兩種吻合方式的優點，又避免了各自的缺點，是值得提倡的方法。

2.5 吻合口的整形和拼縫以及縫線的選擇除無分支、管徑較粗的膽管通常可直接吻合外，吻合口兩端口徑相差較大、口徑纖細或存在多個膽管開口時，通常需要膽管的整形。理想的膽道外科縫線既能夠在愈合過程中維持足夠的組織張力，又能夠減少組織反應，避免縫線導致的感染。大量的研究推薦膽道外科使用各種張力降解速度慢的可吸收縫線、人工合成的可吸收縫線、污染的傷口應選擇單纖維縫線。如果必須選擇多纖維縫線，則抗菌涂層縫線是理想選擇。

2.6 膽道支撐管的使用目前主流觀點傾向于根據具體情況決定，不必常規放置膽道支撐管。放置支撐管的目的：預防吻合口狹窄、防止膽漏和方便術后經竇道檢查和取石。第三種情況屬于治療的需要，必須放置。吻合膽管炎性水腫、吻合口過小、病人營養狀態差，估計有吻合口狹窄或膽漏可能的情況下，放置支撐管對增加術后安全是有好處的。對于預防吻合口狹窄支撐管放置的時間，既往主張至少3個月，目前建議放置時間6個月。但是，支撐管對于膽管而言是作為異物存在的，長時間放置會因慢性炎癥導致吻合口局部纖維瘢痕形成。因此支撐管的放置應當根據病人的情況，選擇合適的放置時間。

［1］ Satoshi H，Eiichi T，Takahiro，et al.Techniques of biliary reconstruction following bile duct resection［J］.J Hepatobiliary Pancreat 2012；19：203－209.

［2］ Kikuyama M，Sasada Y，Matsuhashi T，et al.ERCP afterRoux－en－Y reconstruction can be carried out using an oblique－viewing endoscope with an overtube［J］.Dig Endosc 2009Jul；21（3）：180－184.

［3］ Laursen HB，Thorsoe HJ，Funch－Jensen P，et al.Robotic－assisted laparoscopic Roux－en－Y choledochojejunostomy in pigs［J］.Journal of hepato－biliary－pancreatic surgery，2005，12（2）：167－172.

［4］ 中華醫學會外科學分會，膽道重建技術專家共識［J］.中國實用外科雜志，2014，34（3）：222－226.

［5］ Skums AV，Nichitailo ME，Shkarban VP，et al.［Surgical correction of the biliary ducts injury while performance of laparoscopic cholecystectomy］.Klinichna khirurhiia／Ministerstvo okhorony zdorov＇ia Ukrainy［J］.Naukove tovarystvo khirurhiv Ukrainy，2006（8）：25－29.