TLIF與PLIF治療中重度腰椎滑脫癥的療效比較*

邢永軍，邢少華，劉增亮

(陜西省榆林市星元醫院骨科，陜西 榆林 719000)

腰椎滑脫癥是指因先天或后天的原因，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。中重度腰椎滑脫癥是指腰椎滑脫移位大于25%，患者可并發椎管窄或椎間盤突出［1，2］。目前針對中重度腰椎滑脫癥的手術方式觀點不一，本研究對2011年8月至2013年1月收治的68例中重度腰椎滑脫癥患者進行對比分析，研究單側經椎間孔椎體間融合術(TLIF)與椎弓根釘內固定后路椎體間植骨融合術(PLIF)在治療中重度腰椎滑脫癥的臨床療效，現報道如下:

1 資料與方法

1.1 研究對象:選擇2011年8月至2013年1月所收治的68例中重度腰椎滑脫癥患者作為研究對象，根據手術方式分為TLIF組與PLIF組。TLIF組35例，其中男19例，女16例，年齡29～68歲，平均年齡(42.5±9.2)歲，病程 0.5～7 年，平均病程(3.5±2.7)年。滑脫節段:L4/5，27例;L5/S1，8例。PLIF組33例，其中男18例，女15 例，年齡 31～69 歲，平均年齡(43.8±8.9)歲，病程 0.6～8 年，平均病程(3.6±3.1)年。滑脫節段:L4/5，26例;L5/S1，7例。入選標準:①腰椎MRI示均為單節段腰椎滑脫;②按Meyerding分級法Ⅱ度及以上滑脫;③經3個月以上保守治療而無明顯療效。排除標準:①排除腰椎腫瘤或側彎等疾病患者;②中央管骨行狹窄患者;③有腰椎內固定手術史患者。兩組患者在性別比例、年齡、病程與滑脫類型上基本無差別，統計無顯著性意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 單側經椎間孔椎體間融合術(TLIF):患者采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，腹部墊高懸空。以病椎椎間隙為中心作一縱行正中切口，剝離棘突、椎板的肌肉，保留棘上與棘間韌帶，于滑脫椎間隙上下椎體處按人字脊頂點定點植入雙側椎弓根釘。咬骨鉗進入椎管，剝離硬膜囊，切除上下關節突部位，復位滑脫椎后，于減壓側切除上下關節突與部分椎板，擴大神經根管，經椎間孔進入椎間盤后壁，十字切開纖維環，在術野良好的情況下取盡椎間隙髓核組織，刮除椎間隙上下終板軟骨。將之前取出的自體椎板與關節突骨咬成顆粒狀，并填塞入椎間隙。置入香蕉型椎間融合器，并安裝術側連接棒，同時復位滑脫椎體，適度加壓，確保融合牢。放置負壓引流管后縫合切口。

1.2.2 椎弓根釘內固定后路椎體間植骨融合術(PLIF):患者采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，暴露方式與TLIF相同，顯露出棘突、雙側椎板至雙側上下關節突根部，突出側顯露至橫突，在C臂X線機透視下在滑脫椎體間隙置入4枚椎弓根螺釘，同時復位滑脫椎體。咬除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突與雙側椎板，根據病變范圍，去除黃韌帶，清理硬膜外脂肪，擴大側隱窩及神經根管。與纖維環后壁作一圓形切口，清除髓核與軟骨終板，植入自體骨與椎間融合器(同TLIF)，雙側連接棒固定鎖緊。放置引流管后逐層縫合切口。

1.2.3 術后治療:兩組患者術后常規給予抗生素抗感染治療3～5d，術后48h拔除引流管，鼓勵患者早期在床上開始主動直腿抬高活動，1個月后帶腰圍下床活動，開始康復訓練并避免劇烈運動，術后定期檢查。

1.3 觀察指標:①比較兩種術式的手術情況;②根據椎間隙分級法評價兩組患者不同時間點椎間隙高度的的變化;③采用Suk標準［3］比較兩組患者椎間融合時間與椎間融合率。④比較兩組患者術前與隨訪術后6個月的疼痛視覺模擬評分(VAS)與Osewestry功能障礙指數評分(ODI)。⑤統計兩組患者術后并發癥發生率。

1.4 統計學處理:采用SPSS18.0進行統計處理，兩組間計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種術式手術指標的對比:TLIF組平均手術時間為(98.74±24.17)min，BLIF 組平均手術時間為(128.37±34.28)min，兩組比較，TLIF組手術時間較 BLIF組明顯縮短(P＜0.05)。同時TLIF組術中出血量與引流量及術后臥床時間亦明顯低于BLIF組，差異有統計學意義(P＜0.05)，對比結果見表 1。

表1 兩種術式手術指標比較(±s)

表1 兩種術式手術指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 引流量(mL) 術后臥床時間(d)TLIF 組 35 98.74±24.17 132.57±69.20 159.26±59.27 2.26±1.35 BLIF 組 33 128.37±34.28 379.25±89.74 268.39±71.34 4.72±1.76 t 14.382 12.946 9.283 6.386 P 0.004 0.017 0.029 0.046

2.2 兩組患者椎間隙高度的對比:兩組患者術后即刻的椎間隙高度平均值均有明顯增加，且兩組高度基本一致，無顯著性差異(P＞0.05)。術后6個月，椎間隙高度均有一定程度的缺失，但TLIF組缺失程度明顯低于 BLIF 組(P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組患者椎間隙高度的比較(±s，mm)

表2 兩組患者椎間隙高度的比較(±s，mm)

組別 例數 術前 術后即刻 術后6個月TLIF 組 35 5.84±2.47 13.83±2.48 13.08±2.91 BLIF 組 33 5.92±3.56 13.16±3.12 8.91±3.01 t 3.292 2.947 7.382 P 0.078 0.083 0.034

2.3 兩組患者椎間融合時間與椎間融合率的比較:TLIF組患者術后6個月1例植骨失敗，植骨融合率為97.14%(34/35)，椎間融合時間為(3.23±0.78)月，BLIF組患者術后6個月3例植骨失敗，植骨融合率為90.91%(30/33)，椎間融合時間為(3.57±0.78)月，兩組相比，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 兩組患者術前與術后6個月VAS與ODI評分的對比:由表3可知，術前TLIF組與BLIF組的VAS與ODI評分基本一致，術后6個月，兩組患者評分均有降低，且TLIF組評分降低程度明顯低于BLIF組，表明TLIF組術后患者恢復情況優于BLIF組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者VAS、ODI評分的對比(±s，分)

表3 兩組患者VAS、ODI評分的對比(±s，分)

組別 例數 VAS評分術前 術后6個月ODI評分術前 術后6個月TLIF 組 35 7.29±1.32 1.79±0.87 17.29±5.28 3.27±2.18 BLIF 組 33 7.32±1.28 2.17±0.92 16.78±4.92 3.91±3.02 t 17.322 15.438 4.286 3.854 P 0.017 0.021 0.072 0.083

2.5 術后并發癥:對兩組患者術后并發癥進行統計，TLIF組僅1例術后發生根性牽涉痛，術后并發癥發生率為2.86%(1/35)，BLIF組術后2例發生椎間隙感染，3例有假關節，2例發生根性牽涉痛，術后并發癥發生率為21.21%(7/33)，故TLIF組并發癥發生率明顯低于 BLIF 組(P＜0.05)。

3 討論

腰椎滑脫癥是骨科常見疾病，人群中發病率約為5%。目前對于腰椎滑脫癥的治療主要包括手術治療與非手術治療，對于I度腰椎滑脫癥，大多數情況下通過抗炎鎮痛藥或短期臥床、避免強體力劇烈活動與腰背肌的功能鍛煉等保守治療就能達到良好的療效。對于中重度腰椎滑脫癥則主要采用手術治療［4］。通過椎骨融合恢復腰椎的手段使腰椎得到充分的減壓與穩定性重建，達到穩定固定的目的。

椎弓根釘內固定后路椎體間植骨融合術(PLIF)是治療腰椎滑脫的經典術式之一，通過椎間融合籠的應用保留脊柱的承重能力，有助于脊柱各方面力線結構的恢復。PLIF術式可為椎體間提供縱向支撐，從而具有較好的抗疲勞穩定性。但其也存在較多的并發癥與禁忌癥，術中為了促進椎間盤摘除與椎間植骨融合的效果，需將硬囊膜牽向一側，使神經損傷與硬膜破裂的風險增加［5］。且對于復發性腰椎疾病，在第二次與三次手術時，需減壓固定，而PLIF手術時減壓較差，需硬性剝離粘連的硬膜，故可能引起假關節形成，相鄰椎間退變等術后并發癥［6］。

單側經椎間孔椎體間融合術(TLIF)是通過一側入路達到固定椎體與椎間融合的目的。術中對硬膜囊與神經系統造成的牽拉與損傷較小，保留了側椎板與小關節等生物性結構，對脊柱后柱的力學結構影響較小。同時棘突上，棘突間韌帶的保留可為腰椎后部張力帶重建提供較為安全的手術入路［7］。

TLIF術式相較于PLIF術式，具有以下優勢［8］:①PLIF要求術者從兩側去除椎間盤，打入骨塊與椎間融合器，而TLIF則從一側進入椎間隙，沒有破壞脊柱機械載荷分布，故可大幅度降低手術時間與術中出血量，同時可以減少住院時間與恢復時間。在本研究中，TLIF 組平均手術時間為(98.74±24.17)min，較 BLIF組相比，明顯縮短(P＜0.05)。同時TLIF組術中出血量與引流量及術后臥床時間亦明顯低于BLIF組，差異有統計學意義(P＜0.05)。表明TLIF在降低手術創傷，促進患者恢復等方面的確有較好的優勢。②TLIF可更好的促進植骨融合，阻止椎體向前滑移的剪應力，避免椎體滑脫復位矯形效果丟失。本研究中，TLIF組患者植骨融合率為97.14%，較BLIF組有明顯增加，而椎骨椎間融合時間則遠低于BLIF組。同時TLIF組術后6個月，椎間隙高度缺失程度明顯低于BLIF組(P＜0.05)。表明TLIF組在促進植骨融合，阻止矯形效果丟失的方面有明顯改善。③TLIF在術中減少了牽拉，可避免過度的神經根和硬膜硬性損傷。本研究中，術后6個月，TLIF組VAS與ODI評分及術后并發癥發生率程度明顯低于BLIF組很好的佐證了這一點。

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