彩色多普勒經陰、經腹、經會陰聯合超聲對切口妊娠的診斷價值探討

徐琛琛　天津市和平區婦產科醫院　300041

彩色多普勒經陰、經腹、經會陰聯合超聲對切口妊娠的診斷價值探討

徐琛琛天津市和平區婦產科醫院300041

摘要目的：探討彩色多普勒超聲對切口妊娠的診斷價值和對其治療的指導意義。方法：回顧性分析292例切口妊娠患者的影像學和病史資料，分析子宮切口妊娠的聲像圖特征。結果：根據聲像圖病例分為孕囊型138例、不均質腫塊型72例、胚胎型82例；根據癥狀病例分為無出血型125例、少量出血型128例、大量出血型31例、流產后出血型8例，發現不同癥狀類型的患者具有不同的超聲圖像特點，根據患者妊娠物形態、妊娠物的血供及患者臨床表現采取不同的臨床處理方案。結論：彩色多普勒超聲可準確診斷切口妊娠，并對其治療有指導意義。

關鍵詞切口妊娠聯合超聲

剖宮產后切口妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵、滋養葉細胞著床于子宮剖宮產后的瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠[1]，近年來隨著剖宮產率的提高，切口妊娠的發生率也逐年升高，妊娠物周圍被子宮肌層及纖維組織包裹，易引起子宮破裂、大出血等并發癥，嚴重影響患者生活質量甚至危及患者生命。有學者認為切口妊娠比前置胎盤的危害性更大[2]。早期診斷、正確處理、及時終止治療是防止子宮破裂及大出血的方法。超聲作為切口妊娠的首選檢查，不僅可以觀察妊娠物的大小、形態、回聲，還可直接觀察孕囊與下段切口的關系，測量距前壁漿膜最薄處肌層厚度。本文對我院自2012年2月-2014年3月收治的292例子宮切口妊娠患者的超聲表現進行回顧性分析，從而探討超聲對切口妊娠的診斷及指導臨床治療的價值。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2012年2月-2014年3月收治的切口妊娠患者292例，年齡22~49歲，平均年齡33.8歲，既往均有剖宮產史，手術方式均為子宮下段橫切。患者均有血HCG水平升高，陰道不規則出血，伴或不伴下腹疼痛，其中有因大出血急診入院31例。

1.2儀器與方法使用美國GE公司的Voluson 730四維彩超，探頭頻率3.5～7.0MHz。膀胱充盈時行腹部超聲檢查，患者排空膀胱后取截石位，經陰道及會陰超聲檢查子宮宮腔、宮頸、雙附件及盆腔，重點觀察子宮下段原剖宮產切口處異常回聲，了解其形態大小和回聲類型、血流情況，內部有無卵黃囊、胚芽、原始心管搏動及與峽部前壁漿膜層最薄處的厚度，彩色多普勒超聲檢查血流情況并測量阻力指數。

2結果

2.1超聲聲像圖表現分型孕囊型：共138例，子宮下段膨大，孕囊附著于子宮切口瘢痕處，附著處子宮肌層變薄，周邊血流信號豐富(見圖1)；不均質團塊型：共72例，宮腔及宮頸管未探及妊娠囊，切口瘢痕處可探及不均質團塊，與子宮肌層分界不清，肌層變薄，周邊及其內血流豐富，向肌層延續，測其內血流均為低阻型(見圖2)；胚胎型：共82例，切口瘢痕處可見胚胎附著，與子宮肌層界限欠清晰(見圖3)。

圖1　孕囊型超聲圖

注：胎囊43mm×26mm×22mm，胎芽15.8mm，有心跳，絨毛與切口密切，肌層清晰度不佳。

圖2　不均質團塊型超聲圖

注：切口處團塊32mm×31mm×24mm，其內及周邊血流雜亂，PW呈低阻力型。

圖3　胚胎型超聲圖

注：胎囊53mm×50mm×38mm，芽45.8mm，有心跳，切口肌層厚1.7mm。

2.2治療方法經MTX(methotrexate)及介入動脈栓塞治療238例，子宮全切9例，半切15例，保守治療超聲引導下清宮術30例。

3討論

3.1發病機制剖宮產后切口妊娠(CSP)是異位妊娠中最罕見的，是子宮肌層妊娠的一種特殊類型，切口妊娠的發生主要與以下幾點有關：第一，剖宮產后切口愈合不良，子宮肌層存在微小裂隙，胚胎易在裂隙處著床，侵入子宮肌層生長，文獻報道有62.4%的子宮下段剖宮產在切口處存在微小裂隙[3]；第二，術后子宮內膜感染及人工內膜損傷，導致子宮內膜覆蓋不全，血供減少；第三，子宮峽部瘢痕厚度較周邊肌層明顯薄弱凹陷，子宮瘢痕處血管增生肌層炎癥伴玻璃變性，容易導致受精卵著床發育。另外，前次剖宮產手術的質量也是影響因素之一。

3.2診斷標準及分型子宮下段切口處是解剖學的子宮峽部，在非妊娠狀態下長約1cm，至妊娠末期，子宮下段長度可達7~10cm,剖宮產后此處又復舊為子宮峽部，此處肌層薄弱，收縮力差，血竇不易關閉，出血后不易止血；此外，滋養細胞在此著床，可直接侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁，因此子宮下段切口妊娠易引起大出血及子宮破裂等其他并發癥，非常具有危險性。早期診斷尤為重要。Godin[4]等曾于1997年提出子宮下段切口處妊娠的超聲診斷標準為：(1)宮腔內未見妊娠依據；(2)子宮頸管未見妊娠依據；(3)子宮峽部前壁見妊娠囊；(4)孕囊與膀胱之間的子宮肌層組織有缺陷等。結合臨床癥狀，有剖宮產史，停經及早孕反應，不規則陰道出血伴或不伴下腹痛，尿HCG陽性或弱陽性，血HCG水平升高。根據超聲表現，可以將切口妊娠分成三種類型，孕囊型：在剖宮產瘢痕處見完整的孕囊，孕囊與切口位置關系密切，周邊可見豐富的血流信號，胚胎存活時看見胎心搏動，PW呈低速低阻型，宮頸內口閉合；不均質團塊型：切口瘢痕位置可探及不均質稍高回聲團塊，周邊及其內可見豐富血流信號，包塊略向子宮外突出，與該處子宮肌層界限不清，系由滋養細胞之間侵入子宮瘢痕處菲薄肌層所致；胚胎型：切口瘢痕處的孕囊向宮腔內生長，此類孕囊可生長時間較長甚至生長至足月，占據宮腔的大部分，但是易發生前置胎盤、胎盤植入，通常宮頸口閉合。

3.3鑒別診斷子宮下段切口處空間較小，滋養細胞在此著床后難以正常發育，在妊娠過程中會出現陰道不規則出血，伴或不伴下腹痛，因其缺少特征性，臨床上較易誤診為難免流產、宮頸妊娠、絨癌、子宮肌瘤變性等。由于妊娠物侵入了子宮肌層，血供也較豐富，子宮下段又缺少肌肉組織，血竇不易關閉，強行清宮會產生難以控制的大出血，當患者有剖宮產史，出現了陰道不規則出血等癥狀，一定要注意和以下疾病鑒別，避免操作不當引起嚴重后果。(1)難免流產：孕囊下移至子宮下段，孕囊可有變形，但是孕囊與周圍肌層界限清晰，肌層厚度正常，宮頸內口多數開放，切口瘢痕處不能探及與孕囊延續的血流信號；(2)不全流產：宮內未探及妊娠囊、胎芽及胎心搏動，僅見不規則的強回聲光團及光點，或見有少量積液及出血灶，宮口開大；(3)絨癌：患者陰道不規則出血，下腹痛甚至出現血HCG升高，有剖宮史者需注意與切口妊娠鑒別，超聲下表現為子宮體積增大，宮腔內可探及混合回聲團塊，其內看見豐富的血流信號，呈花簇狀，多普勒測其頻譜成高舒張期，低阻力型，包括滋養層動脈血流和動靜脈漏血流，注意不規則團塊處與切口關系及肌壁厚度及血流來源以資鑒別；(4)宮頸妊娠表現為宮頸體積增大，其內看見孕囊回聲，與子宮肌層界限清晰，肌層回聲均勻。

3.4診斷價值探討超聲不僅可以用于切口妊娠的診斷，對其治療也有指導意義。當今，隨著傳統觀念的改變，越來越多的人選擇剖腹產，增加了切口妊娠的發生率，由于其缺少特異表現，極易誤診，對其進行盲目刮宮治療會產生嚴重的后果，雖然剖腹產過程中，醫生的縫合細致、清理徹底可以減少切口妊娠發生的可能，但是降低切口妊娠的發生率，重在預防。對于孕婦，應正視自然生產，減少不必要的剖腹產，作為醫生，對有剖宮產史出現陰道不規則出血等癥狀應警惕切口妊娠的可能，充分利用超聲對其進行診斷、觀察一般情況，選擇危害小、安全性高的治療方式，及時處理。

參考文獻

[1]Yang Wenzhong，Lan Weishun，Xia Feng，etal.Application of Transuterine Artery Chemotherapy and Embolization of Pregnancy at the Uterine Incision after Cesarean Section〔J〕.Radiol Practioce，2006，21(9):953-955．

[2]鄧梅先，柯水香． 剖宮產術后子宮切口妊娠的診治方法探討〔J〕． 中華現代婦產科學雜志， 2009，6(4):26．

[3]焦光瓊，凌梅立．經陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產子宮疤痕妊娠中的價值〔J〕．上海醫學影像雜志，2004,13(1):16-18

[4]Godin PA，Bassil S，Donnez J．An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar〔J〕．Fertil Steril，1997，67(2)：398-400．

(編輯羽飛)

收稿日期2014-12-30

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)08-1094-03