閉合復位擴髓逆行交鎖髓內釘加空心釘內固定治療同側股骨干合并股骨頸骨折

苑廣科　韋良心　焦兆德　范曉華　濰坊醫學院附屬益都中心醫院，山東省濰坊市　262500

閉合復位擴髓逆行交鎖髓內釘加空心釘內固定治療同側股骨干合并股骨頸骨折

苑廣科韋良心焦兆德范曉華濰坊醫學院附屬益都中心醫院，山東省濰坊市262500

摘要目的：探討閉合復位擴髓逆行交鎖髓內釘加空心釘內固定治療同側股骨干合并股骨頸骨折的臨床療效。方法：選擇2006年6月-2013年6月在我院收治并采用閉合復位擴髓逆行交鎖髓內釘加空心釘內固定治療對同側股骨干合并股骨頸骨折15例，并進行療效評估。結果：術后均獲得12～36個月的隨訪，平均(23±3.2)個月，其中14例股骨干骨折獲得一期骨折愈合，1例股骨干骨折出現延遲愈合，需要由靜力固定改為動力固定。14例股骨頸骨折獲得一期骨折愈合，1例Garden Ⅳ型股骨頸骨折術后出現股骨頭壞死。按照Friedman-Wyman評分標準評定療效，優14例，一般1例。結論：閉合復位擴髓逆行交鎖髓內釘加空心釘內固定治療同側股骨干合并股骨頸骨折，微創治療，固定牢固，可早期行關節功能鍛煉，提高骨折愈合率，療效滿意。

關鍵詞股骨干骨折股骨頸骨折擴髓逆行交鎖髓內釘空心釘閉合復位

同側股骨干骨折合并股骨頸骨折是一種少見的，大多由高能量損傷引起的股骨多發骨折，發生率大約2.5%～6%，容易發生漏診。股骨干骨折以中段及下段骨折占多數，多為粉碎性骨折，而股骨頸骨折則多移位不明顯。這種少見并復雜的骨折對骨科醫生的診斷與治療來說，是一種挑戰。過去幾十年，很多方法被設計出來治療這種骨折，目前髓內針固定是最常用的治療方法。筆者選擇2006年6月-2013年6月收治并采用閉合復位逆行交鎖髓內釘加空心釘內固定治療對同側股骨干合并股骨頸骨折15例，閉合復位，微創治療，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2006年6月-2013年6月在我院收治并采用閉合復位逆行交鎖髓內釘加空心釘內固定治療對同側股骨干合并股骨頸骨折15例，男11例，女4例；年齡25～59歲，平均年齡34.6歲；墜落傷4例，交通傷10例，其他傷1例；其中2例合并髕骨骨折，2例合并脛骨骨折。股骨干骨折中段9例，下段6例，股骨頸骨折GardenⅠ型1例，GardenⅡ型6例，GardenⅢ型7例，Garden IV型1例。14例同側股骨干合并股骨頸骨折經術前查體、常規X線片、CT檢查證實，1例行股骨干骨折行逆行交鎖髓內釘固定術中X線透視發現。所有手術均由同一主任醫師完成，術后及門診隨訪期間由同一醫師指導功能鍛煉。

1.2手術方法入院后常規行脛骨結節骨牽引，合并脛骨骨折的行跟骨結節骨牽引，經治療病情穩定，軟組織條件具備后再行內固定手術治療。術前X線片及CT檢查，了解骨折塊的形態、部位和移位方向，有利于骨折復位及預估髓內針的粗細及長度。手術采用連續硬膜外麻醉，所有手術的進行在骨科專用手術床上，取仰臥位，常規膝關節屈曲45°，取髕骨下極至脛骨結節間正中作縱形切口，長約5cm，縱形切開髕韌帶，顯露股骨髁間窩。若合并髕骨骨折取膝關節前方正中切口。于后交叉韌帶起點前方10mm處，用骨錐開口，插入導針，同時在X線透視下牽引行股骨干骨折閉合復位，必要時采用克氏針經皮撬撥輔助復位，復位成功后，導針應順利通過骨折處到達大轉子。擴髓時沿股骨干軸線進行，擴髓器開始由小到大遞增擴髓,擴髓完成后選用直徑比所有最大型號擴髓器小1mm的髓內釘主釘， 屈曲膝關節，將髓內釘順導針插入髓腔內, 直至釘尾沒入軟骨下2mm。先鎖定骨折遠端鎖釘，透視下證實復位良好，再借助瞄準器鎖定骨折近端鎖釘。然后行股骨頸骨折手術治療，牽引后透視證實股骨頸骨折解剖復位，然后在大轉子下從股骨外側向股骨頸方向穿入3枚導針。用C型臂X線機透視觀察股骨頸正側位，如果導針位置正確，在測量長度后鉆頭擴開外側骨皮質，將所選的3枚空心加壓螺釘擰入股骨頸內。僅膝關節放置引流管1根。

1.3術后處理與康復術前30min、術后3d常規應用抗生素預防感染。所有患者術后2d拔除引流管。術后第1天開始股四頭肌等長功能鍛煉。術后3d有計劃的主動抬腿、屈膝并行CPM功能鍛煉。術后3個月內患肢禁止負重。術后3個月拍X線片復查，根據骨痂生長情況，逐漸練習部分負重活動，完全負重必須要等X線片復查有定量的骨痂生長。

2結果

本組手術時間80～150min，平均(110±26)min，術中失血量100～300ml，平均(180±40)ml。術后均獲得12～36個月的隨訪，平均(23±3.2)個月，其中14例股骨干骨折獲得一期骨折愈合，1例股骨干骨折出現延遲愈合，需要由靜力固定改為動力固定。14例股骨頸骨折獲得一期骨折愈合，1例Garden IV型股骨頸骨折術后出現出現股骨頭壞死，術后3年行全關節置換術。術后1例患者出現膝關節痛，按照Friedman-Wyman評分標準評定療效，優14例，一般1例。典型病例見圖1。

圖1　術前X線、三維CT片及術后X線片

3討論

髓內釘固定結合閉合復位技術，手術創傷小、出血少，對骨折端血運破壞小，屬于股骨骨折的微創治療，采用髓內針固定可獲得滿意療效。目前，同側股骨干骨折合并股骨頸骨折髓內釘內固定方式主要有順行髓內釘加空心釘內固定，重建髓內釘內固定，逆行髓內釘加空心釘內固定。

順行髓內釘加空心釘內固定治療同側股骨干骨折合并股骨頸骨折，技術難度大，加重股骨頭血供損害，插入髓內釘時可導致股骨頸骨折移位。Wiss DA等認為如果使用擴髓髓內釘將增加股骨頸骨折移位的概率，為防止術中股骨頸骨折進一步移位而使用不擴髓髓內釘時,又增加了股骨干骨折的不愈合率，并且在髓內釘前方置入空心釘增加了技術上的難度, 影響股骨頸固定的穩定性。

重建髓內釘內固定治療同側股骨干骨折合并股骨頸骨折，單一裝置固定股骨頸和股骨干骨折增加了技術難度，且操作較復雜，術中需要多次透視確定骨折準確復位、恢復骨折的力線和將螺釘置于合適的位置。重建釘置入鎖釘時可造成股骨頭、頸分離或旋轉，股骨頭部血運可能遭到進一步破壞和較難獲得良好的復位和固定。Bedi A等研究發現使用單一髓內針固定同側股骨干并股骨頸骨折復位不佳明顯高于兩處骨折分別固定。

逆行髓內釘加空心釘內固定操作較為簡便，能夠明顯的提高骨折的復位效果和骨折愈合率。本組病例使用閉合復位擴髓逆行交鎖髓內釘加空心釘內固定治療同側股骨干合并股骨頸骨折。優點：(1)采用閉合復位技術，未切開骨折處軟組織和骨膜，不影響斷端周圍的血液供應，減少骨折術后感染；(2)使用擴髓髓內釘，擴髓后可應用較粗的髓內釘，增強了抗彎曲能力，提高了骨折的穩定性，擴髓時產生的骨泥在骨折周圍能夠起到自體骨植骨作用，骨泥中含大量的松質骨、骨髓及骨生長因子，利于骨折愈合；(3)術后骨折端不放置引流管，能減少富含骨髓和骨形態生成蛋白的血液流失，有利于骨折愈合；(4)采用先行股骨干骨折逆行交鎖髓內釘固定，再行股骨頸骨折空心釘內固定的手術順序，是因為空心釘治療股骨頸骨折需閉合牽引復位，尤其股骨頸骨折要達到解剖復位，中間游離股骨旋轉會影響股骨頸骨折復位，所以先行股骨干骨折固定可以提高股骨頸骨折的復位質量，避免了反復復位，減少血運破壞，提高手術速度；(5)對于頭下型股骨頸骨折及需要同時處理膝關節內損傷、關節周圍骨折的患者，更適于行逆行髓內釘加空心釘內固定治療。手術體會：(1)選擇合適的進釘點是逆行交鎖髓內釘置入的關鍵因素，置入位置不恰當不僅會增加手術難度，并出現復位后骨折端對位欠佳；(2)盡量選擇直徑較粗的髓內釘,選用髓內釘的長度，至少應跨過股骨髓腔峽部，跨越骨折線8cm，這樣能最大限度地避免應力集中于釘尾，防止骨折端擺動，減少交鎖釘斷裂的發生；(3)先鎖遠端鎖釘，再鎖近端鎖釘；(4)手術結束前, 應仔細清理關節腔內的骨碎屑，預防關節游離體的形成及術后關節疼痛。

總之，閉合復位擴髓逆行交鎖髓內釘加空心釘內固定治療同側股骨干合并股骨頸骨折，手術創傷小，血運破壞少，微創治療，固定牢固，可早期行關節功能鍛煉，提高骨折愈合率，療效滿意。

參考文獻

[1]吳新寶,孫林,王滿宜,等.股骨干骨折合并同側隱性股骨頸骨折的診治分析〔J〕.中華外科雜志，2006，44(8):535-537.

[2]Wiss DA,Sima W,Brien WW.Ipsilateral fractures of the femoral neck and shaft〔J〕.J Orthop Trauma,1992,6(2):159-166.

[3]Wu LD，Wu QH，Yan SG，etal.Treatment of ipsilateral hip and femoral shaft fractures with reconstructive intrameduallary interlocking nail〔J〕.Chin J Traumatol,2004,7(1)：7-12.

[4]Bedi A, Karunakar MA, Caron T,etal.Accuracy of reduction of ipsilateral femoral neck and shaft fractures an analysis of various internal fixationstrategies〔J〕.J Orthop Trauma，2009,23(4):249-253.

[5]Gary JL,Taksali S,Reinert CM,etal.Ipsilateral femoral shaft and neck fractures:are cephalomedullary nails appropriate?〔J〕.J Surg Orthop Adv，2011,20(2):122-125.

(編輯羽飛)

收稿日期2014-09-05

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)08-1058-03