被動抬腿試驗評估感染性休克患者容量反應性的臨床研究

郭志利　王勇強

天津醫科大學一中心臨床學院　天津市第一中心醫院，天津市　300192

被動抬腿試驗評估感染性休克患者容量反應性的臨床研究

郭志利王勇強

天津醫科大學一中心臨床學院天津市第一中心醫院，天津市300192

感染性休克治療的初始環節即是液體復蘇，其目的是增加心臟前負荷以保證心排血量，恢復有效的組織灌注。然而研究顯示，血流動力學不穩定危重癥患者對液體治療有反應性的不足50%[1]。不恰當的液體治療可以增加患病率、死亡率和ICU住院日[2]。因此在ICU內非常有必要對感染性休克患者進行容量反應性評估以指導治療。研究[3，4]顯示被動抬腿試驗(PLR)能夠預測容量反應性。本研究通過依次進行PLR和容量負荷試驗(VE)，在試驗前基線水平和每個試驗后分別記錄血流動力學變化并用超聲心動圖(TTE)測量記錄每搏量(SV)變化，探討PLR預測感染性休克患者的容量反應性的價值。

1對象與方法

1.1研究對象采用前瞻性、觀察性隊列研究設計方法，選擇2014年1-10月本院重癥監護病房(ICU)收治的34例有自主呼吸的感染性休克患者。

1.1.1入選標準：(1)符合2001年危重病醫學會/歐洲危重病醫學會/美國胸科醫師學會/美國胸科學會(SCCM/ESICM/ACCP/ATS)對嚴重感染和感染性休克的診斷標準[5]。(2)至少存在下列1個組織灌注不足的臨床或生物學表現者：平均動脈壓(MAP)<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；尿量<0.5ml/(kg·h)持續2h以上；皮膚花斑或毛細血管再充盈時間>5s；心率>100次/min。(3)年齡>18歲。

1.1.2排除標準：妊娠；中重度心臟瓣膜病及先心病者；左室射血分數<40%的心功能不全者；腹腔內高壓者；下肢骨折者。

1.2研究方法與分組根據患者的病情，依次進行PLR和VE。第一步將床頭抬高45°使患者維持半臥位；第二步將患者改為平臥位并將雙下肢抬高45°持續3min進行PLR；第三步將患者體位恢復到半臥位準備液體復蘇；第四步患者處于半臥位，在15min內快速輸入500ml生理鹽水進行VE。整個研究過程呼吸機支持參數及血管活性藥物的劑量均維持恒定。分別在PLR前(基線)、PLR后及VE后進行血流動力學監測并記錄SV。以容量負荷試驗后每搏量的增加值(ΔSVve)≥15%定義為有容量反應性[6]。以ΔSVve≥15%作為有反應組，以ΔSVve<15%作為無反應組。

1.3檢測方法和指標

1.3.1TTE的測量和參數：由本院超聲心動圖科的醫生采用飛利浦CX50便攜式彩超進行床旁監測，首先在標準胸骨旁左室長軸切面二維模式下測量主動脈瓣環內徑(D)，在既定患者PLR前半臥位測得的D值保持恒定；然后在心尖五腔心切面在主動脈瓣環水平得出主動脈瓣速度時間積分(VTI)，連續測量5個竇性心律取平均值。推算出每搏量[SV= (D/2)2·π·VTI]和心輸出量(CO=HR·SV)。

1.3.2中心靜脈壓(CVP)和有創動脈壓監測：入選患者均予以經頸內或鎖骨下靜脈留置中心靜脈導管，于呼氣末測量CVP；經橈動脈持續監測有創動脈壓。

2結果

2.1患者一般臨床資料見表1。34例有自主呼吸的感染性休克患者被納入研究，其中肺部感染18例，血流感染6例，腹腔感染5例，顱內感染3例，泌尿系感染2例。共進行34例次VE，有反應組16例次(47%)，無反應組18例次(53%)。兩組患者入選時的性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)及心律失常、應用機械通氣或(和)血管活性藥物支持病例數等資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

±s，n(%)〕

2.2感染性休克患者在PLR和VE前、后的血流動力學變化見表2。兩組患者在整個研究期間，心率和平均動脈壓變化差異無統計學意義(均P>0.05)。有反應組在PLR和VE后CVP、CO及SV較基線時明顯升高(均P<0.05)，但此三項指標在PLR后和VE后兩兩比較時差異無統計學意義(均P>0.05)。無反應組在PLR和VE后SV較基線時明顯升高(P<0.05)，但SV在PLR后和VE后兩兩比較時差異無統計學意義(P>0.05)，在PLR和VE后的CVP、CO與基線比較雖有升高但差異均無統計學意義(均P>0.05)。

2.3PLR和VE對兩組不同反應性患者的ΔSV的影響及其相關性分析見表3。兩組不同反應性的患者在VE和PLR后的SV較基線值增加，且有反應組的ΔSV高于無反應組，經配對t檢驗顯示其差異有統計學意義(均P<0.01)。對VE和PLR引起的ΔSV做相關分析，Person相關系數為0.630，P=0.000，故可認為存在顯著直線性相關。

±s)

組別PLR后VE后有反應組15.81±2.6617.44±1.86無反應組11.46±2.7510.05±2.80t值4.6768.934P值0.0000.000

2.4PLR誘導的ΔSV預測容量反應性的ROC曲線分析PLR誘導的ΔSV預測感染性休克患者的容量反應性ROC曲線下面積(AUC)為0.866±0.064(95%可信區間為0.741~0.992，P=0.000)，在PLR期間，當ΔSV為11.84%時診斷容量反應性的敏感度為93.8%，特異度為72.2%。

3討論

容量復蘇是低血容量休克、嚴重膿毒癥或膿毒性休克治療的基石，但當患者心功能狀態處于Frank-Starling曲線的平臺期時，通過補液提高心臟前負荷的做法對患者而言有時是有害的。因此在ICU中危重患者液體管理評估變得尤為重要，通過對容量反應性的預測評估，可以避免過度或存在潛在風險的液體治療。傳統的壓力指標如CVP、PAWP并不能準確反應擴容后機體的容量反應性。容量指標如全心舒張末容積(GEDV)僅作為容量狀態的靜態指標，在Huang[7]研究中顯示全心舒張末容積指數預測容量反應性的價值有限。基于心肺交換的動態指標脈搏變異度(PPV)和每搏量變異度(SVV)則要求患者必須沒有心律失常，沒有自主呼吸且呼吸支持條件固定不變。

PLR被視為內源性容量復蘇試驗，通過抬高雙側下肢誘導下肢靜脈血流可逆性回流到胸腔，進而增加心臟前負荷，通過測量PLR前、后每搏量的變化預測容量反應性。其簡單有效、安全可逆，不會增加額外的容量負荷。Boulain[3]發現由PLR導致的SV增加只出現在隨后擴容有反應的患者中，國內劉云等[8]使用PICCO對感染性休克患者在PLR期間以ΔSV≥12.5%為臨界點，預測容量反應性的AUC為0.846，敏感性為80.0%，特異性為93.5%。本研究證實應用TTE監測在PLR期間引起的SV變化可預測有自主呼吸、心律失常的感染性休克患者的容量反應性，在PLR期間，當ΔSV為11.84%時診斷容量反應性的敏感度為93.8%，特異度為72.2%。因此，PLR預測感染性休克患者的容量反應性具有良好的價值，可以取代傳統的測量方法，有一定的臨床推廣價值。

參考文獻

[1]Marik PE,Cavalazzi R,Vasu T,etal.Dynamic changes in arterial wave form derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients:a systematic review of the literature 〔J〕. Crit Care Med, 2009,37(9):2642-2647.

[2]Wiedemann HP,Wheeler AP,Bernard GR,etal.Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury 〔J〕.N Engl J Med,2006,354(24):2564-2575.

[3]Boulain T,Achard JM,Teboul JL,etal.Changes in BP induced by passive leg raising predict response to fluid loading in critically ill patients〔J〕.Chest,2002,121(4):1245-1252.

[4]Monnet X,Rienzo M,Osman D,etal.Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill〔J〕.Crit Care Med,2006,34(5)：1402-1407.

[5]Levy MM,Fink MP,Mashall JC,etal.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference〔J〕.Crit Care Med,2003,31(4)：1250-1256.

[6]Evans D,Ferraioli G,Snellings J,etal.Volume responsiveness in critically ill patients: use of sonography to guide management〔J〕.J Ultrasound Med,2014,33(1):3-7.

[7]Huang CC,Fu JY,Hu HC,etal.Prediction of fluid responsiveness in acute respiratory distress syndrome patients ventilated with low tidal volume and high positive end-expiratory pressure〔J〕.Crit Care Med,2008,36(10):2810-2816.

[8]劉云, 盧院華, 謝劍峰，等.被動抬腿試驗評價感染性休克患者容量反應性的價值〔J〕.中華外科雜志,2011,49(1):44-48.

(編輯雅文)

摘要目的：評價被動抬腿試驗(PLR)預測感染性休克患者的容量反應性。方法：采用前瞻性、觀察性隊列研究設計方法，選擇34例感染性休克患者，先后進行PLR和容量負荷試驗(VE)，分別在PLR前(基線)、PLR期間和VE后用超聲心動圖(TTE)測量記錄每搏量(SV)并記錄血流動力學變化。根據對容量負荷試驗的反應(以VE后SV增加≥15%定義為有容量反應性)將患者分為有反應組和無反應組。用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評價PLR預測感染性休克患者的容量反應性。結果：34例患者中有反應組16例，無反應組18例。VE和PLR引起的ΔSV存在顯著直線相關性，Person相關系數為0.630，P=0.000； PLR誘導的ΔSV預測感染性休克患者的容量反應性ROC曲線下面積(AUC)為0.866±0.064[95%可信區間(CI)為0.741~0.992，P=0.000]，在PLR期間ΔSV為11.84%時診斷容量反應性的敏感度為93.8%，特異度為72.2%。結論：PLR在預測感染性休克患者的容量反應性具有良好的價值。

關鍵詞被動抬腿試驗感染性休克容量反應性每搏量

Clinical Study of Passive Leg Raising Trial to Predict Volume Responsiveness in Septic Shock

GUO Zhili,WANG Yongqiang.TianjinMedicalUniversityFristCentralClinicalUniversity，TianjinFirstCentralHospital，TianjinCity300192

ABSTRACTObjective:To investigate the ability of passive leg raising (PLR) trial predicting volume responsiveness in septic shock.Methods:The prospective and observational cohort study was performed in 34 septic shock patients.PLR and volume expansion(VE) has been carried out successively. Respectively, in front of the PLR (baseline),during the period of PLR and after VE using echocardiography measure stroke volume (SV) and hemodynamic changes in the record.According to the responsiveness of volume expansion (Responders were defined by the appearance of an increase in SV ≥15% after VE),patients were divided into responders and non-responders. Using the receiver operating characteristic curve (ROC curve) analysis PLR assessment of volume responsiveness in patients with septic shock.Results:A total of 34 patients were evaluated and resulting in 16 responders and 18 non-responders.There was a positive correlation between ΔSV caused by VE and PLR,Person correlation coefficient of 0.630,P=0.000;area under the ROC curve (AUC) of PLR-induced ΔSV predicting volume responsiveness in septic shock were 0.866±0.064(95%CI 0.741~0.992,P=0.000).The ΔSV≥11.84% during PLR was found to predict volume responsiveness with a sensitivity of 93.8%,specificity of 72.2%.Conclusion:Passive leg raising (PLR) has good predictive value in the evaluation of volume responsiveness in patients with septic shock.

KEY WORDSPassive leg raising trial，Septic shock，Volume responsiveness，Stroke volume

收稿日期2015-02-25

中圖分類號：R459.7

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)08-0983-03