碎裂QRS波與N末端B型利鈉肽原相關性的探討

曹木根 章文杰 林平 鄭煒平

碎裂QRS波與N末端B型利鈉肽原相關性的探討

曹木根 章文杰 林平 鄭煒平

目的探討碎裂QRS波(fragmented QRS, fQRS)與血漿N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)之間的關系。方法 選取體表心電圖有fQRS患者共102例，同時選取同期無fQRS、無室內阻滯患者98例作為對照組，比較兩組患者NT-proBNP的差異。根據出現fQRS導聯將觀察組分為肢體導聯組、胸導聯組和肢體導聯+胸導聯組三個亞組，比較各個亞組之間的NT-proBNP水平差異，并對三個亞組之間的NT-proBNP水平進行Spearman相關性分析。結果 與對照組相比，fQRS組NT-proBNP水平增高(P<0.01)；與肢導聯組相比，胸導聯組、肢導聯+胸導聯組NT-proBNP水平均增高(P<0.01)；與胸導聯組相比，肢導聯+胸導聯組NT-proBNP水平進一步增高(P<0.01)；三組之間的NT-proBNP值存在正相關。結論 fQRS患者的NT-proBNP水平高于正常人，且fQRS導聯分布范圍和NT-proBNP水平呈正相關，fQRS對患者慢性心功能不全的診斷和預后評估有一定的臨床價值。

碎裂QRS波；N末端B型利鈉肽原；慢性心功能不全

隨著老齡化社會的到來，冠心病、心肌病、高血壓病等心血管疾病的發病率越來越高，慢性心力衰竭( congestive heart failure，CHF)是這些疾病終末階段主要的死亡原因[1]。Das等[2]于2006年首次提出碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)的概念。fQRS因測量簡單、費用低廉、臨床意義明確成為目前研究的熱點，受到廣泛重視。fQRS可出現于急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死，擴張型心肌病、離子通道病等患者中。目前認為，QRS波群的頓挫或切跡主要是由心室非同源性除極所引起的，心肌瘢痕及纖維化是后者的主要原因[3]。心肌瘢痕纖維化，心室擴張重構，心肌收縮功能下降可引起慢性心功能受損。N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)是心室肌細胞分泌的一種多肽類激素，近年來許多臨床相關研究顯示血漿中的NT-proBNP水平是心力衰竭患者診斷、預后、死亡和再住院的重要預測指標之一。臨床上對fQRS與NT-proBNP相關性的研究較少，本文通過對體表心電圖出現fQRS的患者進行NT-proBNP水平測定，探討兩者之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年6月在我院門診或住院部就診的體表心電圖出現fQRS患者共102例(觀察組)，同時選取同期無fQRS、無室內阻滯患者98例作為對照組，排除急性心功能不全，肺部感染，急慢性腎功能不全，束支阻滯，正在服用胺碘酮、β受體阻滯劑等抗心律失常藥物的患者。兩組患者均行12導聯心電圖及血漿NT-proBNP水平的測定。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 安靜狀態下臥床檢查，記錄紙速25 mm/s，定標電壓10 mm/mV，濾波頻率100 Hz，fQRS診斷標準[4]：① QRS波呈三相波或多相波，典型者呈RSR'型;多相波常由R波或S波的多個頓挫或切跡形成,S波切跡多數發生在S波底部。② 伴或不伴有Q波，Q波可能存在單個或多個切跡或頓挫，可形成QR或Qr型QRS波。③ QRS波時限多數<120 ms。④ 三相或多相fQRS波常出現在冠狀動脈供血區域對應的兩個或兩個以上的導聯。⑤ 排除完全性或不完全性束支阻滯及室內傳導阻滯。⑥ 同一患者同次心電圖的不同導聯，fQRS波可表現為不同形態。

1.2.2 NT-proBNP的測定 清晨空腹用肝素鋰抗凝管采靜脈血4 mL，采用日本PATH FAST心臟標志物免疫分析儀高靈敏度的化學發光酶聯免疫技術測定血漿NT-proBNP水平。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組的基本資料

fQRS組患者102例，其中，男49例，女53例，高血壓病31例，糖尿病25例，擴張性心肌病8例，陳舊性心肌梗死18例；對照組患者98例，男57例，女41例，有高血壓病26例，糖尿病28例。兩組患者的年齡分布、性別比例、基礎疾病等差異無統計學意義，見表1。fQRS組依據fQRS波分布的不同部位分為三個亞組：fQRS肢體導聯亞組(28例)、fQRS胸導聯亞組(42例)和肢導聯+胸導聯亞組(32例)，各亞組間年齡分布、性別比例、基礎疾病等差異無統計學意義，見表2。

2.2 fQRS組與對照組的NT-proBNP比較

與對照組的NT-proBNP值(105.10±22.27)pg/mL相比，fQRS組NT-proBNP值(245.76±56.83)pg/mL明顯較高，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3 fQRS導聯分布范圍與NT-proBNP 的相關性

肢體導聯組出現fQRS導聯的平均數量為2.21±0.23，胸導聯組出現fQRS導聯的平均數量為3.28±0.32，肢體導聯+胸導聯組出現fQRS導聯的平均數量為5.22±0.48，三組之間導聯分布數量經方差分析(P<0.05)，差異有統計學意義。三個亞組之間NT-proBNP水平比較見表3，對肢體導聯組、胸導聯組、肢體導聯+胸導聯組的順序與NT-proBNP數值行Speraman相關分析(r=0.881，P<0.01)。

指標fQRS組(n=102)對照組(n=98)t值/χ2值P值年齡/歲64．42±6．4663．81±5．860．6990．46男性49(48．04)57(58．18)2．0570．15糖尿病25(24．51)28(28．57)0．4230．52高血壓31(30．39)26(26．53)0．3660．55擴張性心肌病8(7．84)6(6．12)0．2270．63陳舊性心肌梗死18(17．65)15(15．31)0．1990．66心房顫動9(8．82)7(7．14)0．1920．66

指標肢導聯亞組(n=28)胸導聯亞組(n=42)肢導聯+胸導聯亞組(n=32)F值/χ2值P值年齡/歲65．24±4．0464．91±5．6264．30±6．560．220．80男性15(53．57)18(42．86)16(50．00)0．840．66糖尿病8(28．57)8(19．05)9(28．13)1．150．56高血壓9(32．14)12(28．57)10(31．25)0．120．94擴張性心肌病2(7．14)3(7．14)3(9．38)0．310．99陳舊性心肌梗死5(17．86)7(16．67)6(18．75)0．060．97心房顫動2(7．14)4(9．52)3(9．38)0．2340．99

表3 fQRS組三個亞組間NT-proBNP水平的比較Tab.3 Comparison of fQRS group among three subgroups in the NT-proBNP levels

a：與肢體導聯組比較，P<0.01；b：與胸導聯組比較，P<0.01

3 討論

心力衰竭(簡稱心衰)是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征。心衰為各種心臟病的嚴重終末階段，各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病[5]。近年來NT-proBNP是臨床研究的熱點，許多研究顯示NT-proBNP是可用于心力衰竭的診斷、療效及預后評估的良好生物學標志物。但由于此指標需較高級的設備技術及較貴的試劑，給患者造成一定經濟負擔，基層醫院推廣有難度。而fQRS波在體表心電圖即可獲得，此指標測量簡單、易得、費用低廉，適用于基層醫院推廣使用。

fQRS是最近被關注的無創電生理指標，其在器質性心臟病中發生的比例高達43%～85%，可用于評估缺血性心臟病、非缺血性擴張性心肌病、心臟離子通道病等發生惡性心律失常或猝死的風險[6]。冠心病是成人慢性心力衰竭的主要病因之一。郭繼鴻[4]認為隨著冠脈介入治療的進步，冠心病急性冠狀動脈綜合征急性期死亡率大為下降，臨床病程及預后明顯改善。但這一治療模式導致心電圖病理性Q波在陳舊性心肌梗死診斷中的敏感性顯著下降。目前的資料表明, 心肌梗死時碎裂QRS波的發生率明顯高于病理性Q波，fQRS對陳舊性心肌梗死具有明確的診斷價值[7]，fQRS比Q波有更高的敏感性和陰性預測值。魏煒[8]則認為fQRS波群可作為心電圖診斷擴張型心肌病的一個新指標，并可作為早期識別擴張型心肌病高危人群的指標之一。目前fQRS的發生機制尚不明確，存在多種學說。有人認為fQRS的出現與心肌瘢痕密切相關[9]。心肌瘢痕是心室重構的基礎，左室重構影響心功能。有研究發現心肌瘢痕與左室舒張末期血壓、收縮末期指數、射血分數呈緊密的線性關系。心肌瘢痕大小、瘢痕位置和瘢痕透壁程度是左室容量、左室射血分數的獨立預報因子[10]。本研究發現fQRS組患者總體NT-proBNP水平高于非fQRS組，同時fQRS組三個亞組中fQRS分布范圍越廣，NT-proBNP越高，存在正相關，考慮與心肌瘢痕、纖維化影響心臟結構和功能導致心肌舒縮功能受損引起NT-proBNP增高有關。因此患者體表心電圖出現fQRS波的導聯分布范圍越廣，其心功能就越差，是預后不良的表現。

綜上所述，fQRS可作為一項預測患者心功能的無創心電圖指標，對患者慢性心功能不全的診斷和預后評估有一定的臨床價值。是一個值得推廣的有臨床實用價值的心電概念。

[1] 師幸偉，謝剛.慢性心力衰竭患者猝死預防的無創指標進展[J].心血管病學進展，2014，35(1):97-101.

[2] Das MK，Khan B，Jacob S，et al．Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease[J]．Circulation，2006，113(21):2495-2501．

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[4] 郭繼鴻.碎裂QRS波[J].臨床心電學雜志,2008,17(1):60-68.

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[7] 馬婧，范詠梅，肖春霞.碎裂QRS波在心肌梗死中的研究[J].江蘇實用心電學雜志,2013, 22(6):888-892.

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(本文編輯：郭欣)

讀者·作者·編者

《實用心電學雜志》網站榮獲第三屆中國高?？萍计诳瘍炐憔W站

2015年11月17日，中國高校科技期刊研究會公布了第三屆“中國高?？萍计诳瘍炐憔W站”名單，《實用心電學雜志》網站獲此殊榮。本屆評選活動更加注重期刊網站的功能和可操作性，注重期刊網站的多媒體融合發展，評委對評價指標鏈接清單中的各項指標逐一到參評網站上審查，按統一標準賦分，最后按總得分從高到低排序，全國范圍共選出39家優秀網站。

在媒體融合發展的背景下，《實用心電學雜志》編輯部積極開展期刊數字化建設，建立了具有獨立域名的網站，實現了便捷的網絡化投審稿功能，提高了科技期刊編輯出版的效率，并加快了科學成果的傳播與交流。此次獲獎是對《實用心電學雜志》編輯部在期刊數字化、網絡化方面所做工作的肯定?！秾嵱眯碾妼W雜志》編輯部將以此為契機，繼續向國內外同行學習先進的數字化出版經驗，進一步擴大刊物的影響，更好地服務于科學成果的傳播與交流。

(本刊編輯部)

Investigation of the relationship between the fragmented QRS and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

CaoMu-gen1，ZhangWen-jie1，LinPing1，ZhengWei-ping2(1.Department of Cardiology，Fujian Provincial Government Hospital Attached To Fujian Health College，Fuzhou Fujian 350003; 2. Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University，Emergency Center of Fujian Province，Department of Electrocardiogram，Fujian Provincial Hospital，Fuzhou Fujian 350001，China)

Objective To investigate the relationship between the fragmented QRS complex(fQRS) and N-terminalpro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP). Methods One hundred and two patients with fQRS were selected, and ninety eight patients with no fQRS and no ventricular block were selected as the control group, to compare the difference in NT-proBNP level between the two groups. Based on the occurrence of fQRS lead, the observation group was divided into three subgroups: 1) limb lead, 2) chest lead, and 3) chest lead and limb lead. By comparing the differences in NT-proBNP level among the subgroups, Spearman correlation analysis was conducted. Results NT-proBNP levels were significantly higher in the fQRS group, compared to the control group (P<0.01); NT-proBNP levels were also significantly higher in subgroups 2) chest lead, and 3) the chest lead and the limb lead, compared to subgroup 1) limb lead (P<0.01); compared with subgroup 2)chest lead, subgroup 3) chest lead and limb lead has higher NT-proBNP levels (P<0.01); The NT-proBNP values of three groups have a positive correlation. The distribution range of fQRS lead was positively correlated with the NT-proBNP value. Conclusion NT-proBNP levels in patients with fQRS are higher than those normal person and the distribution range of fQRS lead and NT-proBNP level are positively correlated. It has certain clinical value for the diagnosis and prognosis of patients with chronic heart failure.

fragmented QRS complex; N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; chronic heart failure

福建省衛生廳青年課題(2012-2-19)

350001 福建 福州，福建省衛生職業技術學院附屬省級機關醫院心內科(曹木根，章文杰，林平)；350001 福建 福州，福建醫科大學省立臨床醫學院，福建省急救中心，福建省立醫院心電圖室(鄭煒平)

曹木根，主治醫師，主要從事冠心病、心律失常等病的臨床研究。

鄭煒平，E-mail dxysyc66@163.com

R543.3

A

2095-9354(2015)06-0423-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.06.008

2015-10-10)