心電散點圖快速診斷竇性心律合并房性并行心律及頻發室早

景永明 邱惠敏 向晉濤 黃焰

心電散點圖快速診斷竇性心律合并房性并行心律及頻發室早

景永明 邱惠敏 向晉濤 黃焰

竇性心律合并房性并行心律及頻發室早的動態心電圖相對復雜，要想準確快速地分析幾乎是不可能的，除非借助于心電散點圖。時間散點圖能顯示心律失常發生的時刻及持續時間；Lorenz散點圖可反映主導心律與輔加心律各自的電生理特征；差值散點圖則能清楚地揭示出Lorenz散點圖上重疊難辨的節律信息。這三種散點圖相互補充、互為印證，全方位、多角度地刻畫了竇性心律合并房性并行心律及頻發室早的競爭與干擾過程。掌握心電散點圖這種簡潔而高效的分析工具和語言，不僅有助于準確快速分析動態心電圖，也為深入了解心律失常的電生理意義打開了一扇窗口。

時間散點圖；Lorenz散點圖；差值散點圖；竇性心律；房性并行心律；頻發室早

心電散點圖以點的位置反映心動周期的規律性，是表達心律失常的簡潔語言。24 h甚至更長時間的動態心電圖所提供的時間信息與節律信息，可濃縮在一幅圖上顯示，不僅提供了心律失常的總體觀，而且集中刻畫了心律失常的電生理特征。形態各異、各具特征的心電散點圖訴說著心律失常不同的電生理機制，而讀懂這些特征明顯的心電散點圖，正是準確快速分析動態心電圖的“秘密武器”。

房性并行心律是指房內的異位興奮灶自律性增強，與主導心律(多指竇性心律)相互競爭、相互干擾，共同或交替控制心房所引起的一種主動性心律失常。它的顯著心電圖特征如下：① 出現聯律間期不固定的頻發性房早；② 相鄰的房早之間成倍數關系(由于異位興奮灶自律性有變異性，房早之間的倍數關系并不容易測出)；③ 有時可見房性融合波。房性并行心律的散點圖特征類似于室性并行心律[1-2]。

當房性并行心律的主導心律為竇性心律合并頻發室早時，意味著房性并行心律不僅與竇律競爭，而且還與室早競爭。24 h動態心電圖記錄了房性并行心律與這二者競爭的全過程，而時間散點圖、Lorenz散點圖和差值散點圖則全方位、多角度地表達了這些信息。

圖1 竇性心律合并房性并行心律及頻發室早的24 h時間散點圖

竇性心律合并房性并行心律及頻發室早的24 h時間散點圖(圖1)顯示：多數時段分為紅、綠、綠三層，其中位置最低的紅層幾乎全程分布，基本無起伏，是頻發室早的NV層，代表相對固定的聯律間期；最上面的綠層顯著起伏，是頻發室早的代償間歇層(VN層)；中間的綠層是竇律層(NN層)，居于上、下兩層之間(中位線上)，表明頻發室早的代償間歇基本完全、略有起伏，反映了竇性心律的變異性。除了明顯分層的時段外，部分時段(08：00—11：00、16：30—21：30和22：40—23：40)分層不明顯，或者說三層連成了一片，呈寬條帶狀。由此可見，粉色散點不僅分布于NV層與NN層之間，在NN層與VN層之間也有分布，提示房性異位搏動的聯律間期顯著不等，符合并行心律的電生理特征，總體上體現了房性并行心律與竇律及室早的競爭。競爭的結果在Lorenz散點圖(圖2)上也有特征性的表達。

圖2 竇性心律合并房性并行心律及頻發室早的24 h Lorenz散點圖

竇性心律合并房性并行心律及頻發室早的24 h Lonrez散點圖(圖2)以紅、粉、藍三色顯示，分別代表室性心搏(V)、房性心搏(S)、竇律心搏(N)居中的散點集。

紅色點集(圖2A)分布于短長周期區，其主軸垂直于橫軸。逆向技術顯示有三種組合方式：SVN組合(房室早連發)、NVN組合(普通室早點集)和NVS組合(室房早連發)。這表明房性并行心律不僅與竇律競爭，而且與室早競爭(房性異位搏動既可以出現在室早之前，也可以出現在室早之后)。從散點圖上看，NV間期基本固定，SV間期也相對固定，表明普通室早存在前心搏依賴性，是前一心搏觸發了室內微折返，但折返周期不受前心搏自律性的影響。

粉色點集(圖2B)分布較散。利用逆向技術分析，它也有三種組合方式：NSN組合(房早點集)分布于室早點集與等速線之間，代表頻發房早聯律間期不固定，反映了并行心律的電生理特征；VSN組合(室房早連發)分布于房早點集上的等速線周圍，與房早點集有重疊；NSV組合(房室早連發)重疊于早搏前點集中，當單獨顯示粉色散點圖時可以發現(實際上，這些點距離等速線較近，提前程度不足以標識為房早，是通過逆向技術查看時人工修改的)。房室早連發與室房早連發體現了房性并行心律的競爭機制。

藍色點集(圖2C)分布于等速線及長短周期區。其中，分布于等速線的棒球拍狀散點集是竇律點集(NNN組合)；普通室早的早搏前點集(NNV組合)分布于竇律點集的正下方，其長軸呈水平走向；早搏后點集(VNN組合)與竇律點集在同一水平，分布于竇律點集右側，其長軸斜率約0.5；二聯律點集(VNV組合)與早搏點集對稱分布于等速線兩邊，與早搏前點集有重疊[3]。本例中分布于長短周期區的早搏前、后點集及二聯律點集均向等速線延伸，是房性并行心律聯律間期連續變化的表現(NS周期是房早前點集的橫坐標、二聯律點集的縱坐標，SN周期是房早后點集的橫坐標)。逆向技術顯示：室早前點集(NNV)上重疊有房早前點集(NNS)，并且向等速線延伸的成分是NNS；室早后點集(VNN)上重疊有房早后點集(SNN)，向等速線延伸的成分是SNN。而二聯律點集分布較散，逆向技術顯示有四種成分：VNV(室早二聯律)、SNS(房早二聯律)、SNV(房室早二聯律)和VNS(室房早二聯律)。這四種成分重疊交織在一起，集中體現了并行心律與主導心律的競爭與干擾過程。

至于并行心律與主導心律的“交鋒”持續了多久？時間散點圖上顯示出三個時間段(即分層消失的三個時間段)。并行心律與主導心律的“交鋒”結果如何？Lorenz散點圖“宣告”了竇性心律的絕對勝利(沒有SSS周期，房性自主心律始終未占據主導地位)；差值散點圖“公布”了房性并行心律的最好“戰績”，不過是房早二、三聯律，房室早二、三聯律，室房早二、三聯律等。

圖3 竇性心律合并房性并行心律及頻發室早的24 h差值散點圖(修正散點圖)

差值散點圖是對Lorenz散點圖的進一步刻畫，能更加詳盡地表達Lorenz散點圖難以表達的節律信息。由于一個差值散點是兩個相鄰Lorenz散點的坐標差，因此一旦通過逆向技術掌握了Lorenz散點圖各部分的含義，就可以利用“向量平移法”[4]破解差值散點圖各部分的含義，從而分離出Lorenz散點圖中的重疊部分，使心律失常的發生情況一目了然地呈現出來。例如：室早點集中重疊有SVN周期，室早前點集中重疊有NSV周期，從NSV點向SVN點引向量6，可平移到差值散點圖(圖3)中；由此可見向量6指向成勢的片狀散點集，代表NSVN序列，表示房室早連發(圖4a)。這個點集的密集程度表達了房室早連發的頻次。其余向量指向的散點名稱及意義總結為表1。

差值散點圖顯示普通室早的四分布差值散點集與三聯律散點集占絕對優勢，對其特征不再贅述[5]。而向量2～向量9所指的散點集較稀疏，但其特征明顯、意義明確，表明了房性并行心律與竇律及室早競爭與干擾的最終結果，是時間散點圖與Lorenz散點圖無法詳盡表達的。

表1 Lorenz散點圖與差值散點圖的內在聯系(向量平移法)Tab.1 The intrinsic relationship between Lorenz scatterplot and difference scatterplot(vector shift method)

圖4 相關心電圖片斷

討論 如果竇性心搏(N)、室性心搏(V)和房性心搏(S)三種心搏同時出現在動態心電圖中，就會出現32=9種不同的心動周期(NN、VV、SS、NS、NV、SN、SV、VN、VS)，相應的時間散點圖最多有9層分布，實際上多數是重疊的，因此它在準確分析復雜心律失常方面有局限性；Lorenz散點圖中會在第一象限出現33=27種散點集，實際上諸多散點集是相互重疊的，盡管它對簡單心律失常的分析是簡潔高效的，但難以準確分析復雜心律失常；而差值散點圖會有34=81種散點集分散在4個象限中，不僅擴展了散點表現的舞臺，而且豐富了散點表達的內容；雖然有少數散點集相互重疊，但基本可以滿足我們對復雜心律失常的分析要求。實際上，差值散點圖是最復雜的，但結合Lorenz散點圖的逆向技術及“向量平移法”，可以破解其形成原理，便于充分發揮它對復雜心律失常的診斷價值。

實際上，時間散點圖、Lorenz散點圖和差值散點圖作為我們快速分析動態心電圖的“秘密武器”，能夠從不同的角度揭示心律失常的電生理機制。

竇性心律合并房性并行心律及頻發室早的動態心電圖是相對復雜的，如果不借助于心電散點圖，要想快速而準確地分析幾乎是不可能的。時間散點圖顯示主導心律為竇性心律，頻發室早幾乎全程分布，房性并行心律基本出現在時間散點圖所表達的三個不分層的時間段內；Lorenz散點圖顯示了頻發室早與房性并行心律各自的特征，但不能清楚表達房性異位搏動與室性異位搏動可能的排列組合；差值散點圖不僅顯示了動態心電圖的主導心律為竇性心律合并頻發室早及室早三聯律，而且揭示了房性異位搏動與室性異位搏動不同的排列組合所形成的2～9個輔加節律，其表述簡潔而信息量充沛。

總之，心電圖醫生一旦掌握心電散點圖，就相當于擁有了一個快速分析動態心電圖的高效工具；臨床醫生一旦掌握心電散點圖，就等于精通了一門表達心律失常的簡潔語言。實際上，心電散點圖表現出來的電生理特征是醫技與臨床醫生都需要了解的。

[1] 景永明,黃焰.心電散點圖快速診斷并行心律[J].江蘇實用心電學雜志, 2014, 23(6)：394-400.

[2] 黃啟祥,方紅,任強.心電散點圖在快速診斷并行心律中的臨床應用[J].江蘇實用心電學雜志,2014,23(6)：401-404.

[3] 景永明,相曉軍,荊凡君,等.《幾何畫板》模擬RR-Lorenz圖的方法及意義[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2011,25(6)：556-559.

[4] 景永明, 向晉濤, 黃焰. Lorenz-RR散點圖與差值散點圖的內在聯系[J]. 實用心電學雜志, 2015, 24(6)：403-407.

[5] 景永明,向晉濤.差值散點圖形成的解析幾何數學原理及應用[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2013,27(2)：95-100.

(本文編輯：顧艷)

學術動態

第十屆中日二國遠程心電監護(TTECG)學術研討會在新疆召開

第十屆中日二國遠程心電監護(TTECG)學術研討會暨中國醫藥信息學會心臟監護專委會西部心臟監護網絡分中心啟動會于2015年10月10日在新疆維吾爾自治區人民醫院隆重舉行，主題為“中日學術交流”，全疆各地州醫院心電專業骨干214人參加會議。

此次中日論壇邀請日本知名專家小澤友記雄教授、松原恒二教授、加部勇教授、笠卷祐二教授、宗形克彥教授和中國醫藥信息學會心臟監護專業委員會主任委員侯月梅教授、副主任盧喜烈教授、張永慶教授，中國遠程心臟監護聯盟專家指導委員會主任委員顧菊康教授、常委劉力教授，上海瑞金醫院劉霞教授，第三軍醫大學大坪醫院儲偉教授，新疆維吾爾自治區人民醫院馮艷教授，新疆維吾爾自治區中醫醫院姜述斌教授及新疆心電學專家，共同分享遠程心臟監護在醫療臨床、醫療保健、公共衛生、家庭預防研究及實踐等領域的重要成果。會上，來自日本、中國的20多位學者向遠程心電監護學界的同仁展示了兩國在該領域進行研究和技術創新的最新成果。此次中日論壇采取主題報告、大會交流等形式，圍繞兩國遠程心臟監護的發展前沿和熱點議題進行了學術分享和經驗交流。參與交流的學者或是耕耘多年的資深前輩，或是嶄露頭角的學術新銳；會上既有專家高屋建瓴的理論講解，又有新發現、臨床試驗經驗分享。他們本著堅持學術、強調實用和協調分享的精神，強強聯合，學術共享，分享學術最新成果，展示了中日學術界學者的風采。

與會人員紛紛表示，此次參會與同行共享國際、國內的最新研究成果，開展橫向合作研究，掌握發展方向、了解前沿動態，受益匪淺，他們將在各自的工作崗位上更好地為臨床服務，共同推動全國心電學科的發展。

(劉力供稿)

ECG scatterplot in rapid diagnosis of sinus rhythm complicating atrial parasystolic rhythm and frequent premature ventricular contraction

JingYong-ming1,QiuHui-min2,XiangJin-tao3,HuangYan4(1. Department of Electrocardiogram, Yuncheng Tongde Hospital, Yuncheng Shanxi 044000; 2. Department of Cardiac Function, Central Hospital of Shanghai Putuo District, Shanghai 200062; 3. Department of Cardiology, the People’s Hospital of Wuhan University, Wuhan Hubei 430060； 4. Department of Electrocardiogram, Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200040，China)

The ambulatory electrocardiography(AECG) of sinus rhythm complicating atrial parasystolic rhythm and frequent premature ventricular contraction is relatively complex. It is almost impossible to analyze it accurately and quickly without the help of ECG scatterplot. The t-RR scatterplot can show the occurring time and duration of arrhythmia; Lorenz scatterplot can reflect electrophysiological characteristics of dominant rhythm and auxiliary rhythm respectively; difference scatterplot can clearly reveal the overlapping and illegible rhythm information in Lorenz scatterplot. The three kinds of scatterplots make complementation and confirmation mutually, depicting the competition and interfering process of sinus rhythm complicating atrial parasystolic rhythm and frequent premature ventricular contraction by multiple perspectives. It is helpful to analyze AECG accurately and quickly,and comprehend the electrophysiological significance of arrhythmia further, if clinicians can master the simple and effective analysis method of ECG scatterplot.

t-RR scatterplot; Lorenz scatterplot; difference scatterplot; sinus rhythm; atrial parasystolic rhythm; frequent premature ventricular contraction

044000 山西 運城，運城同德醫院心電圖室(景永明)；200062 上海，上海市普陀區中心醫院心功能室(邱惠敏)；430060 湖北 武漢，武漢大學人民醫院心內科(向晉濤)；200040 上海，復旦大學附屬華東醫院心電圖室(黃焰)

景永明，主治醫師，主要從事心電圖、動態心電圖研究，E-mail：jing-yongming@163.com

R540.4

A

2095-9354(2015)06-0413-06

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.06.006

2015-07-31)