綜合性醫療機構口腔科內控制預防醫院內感染措施的應用

李梓鏞，余 昕

（1.九龍坡區中醫院口腔科，重慶400080；2.重慶牙科醫院，重慶400010）

綜合性醫療機構口腔科內控制預防醫院內感染措施的應用

李梓鏞1，余 昕2

（1.九龍坡區中醫院口腔科，重慶400080；2.重慶牙科醫院，重慶400010）

借助口腔專科醫院預防與控制醫院內感染的經驗，結合綜合性醫療機構的實際情況，建立并落實口腔科預防與控制醫院內感染的各項標準，配合各項監控措施，建立了一系列院感控制標準并實施，提高醫護人員預防與控制醫院內感染的意識，取得較好的效果。

交叉感染； 感染控制； 口腔； 牙科醫療

預防與控制醫院內感染對保障醫療質量和醫療安全具有重要意義。口腔科作為醫院內感染管理重點科室，須采取有效措施，嚴格執行各項工作要求，降低發生醫院內感染的風險。本院口腔科借助口腔專科醫院預防與控制醫院內感染的經驗，結合綜合性醫療機構的實際情況，提出了綜合性醫療機構口腔科預防與控制醫院內感染模式，現將開展情況和經驗進行總結和探討。

本院口腔科預防與控制醫院內感染堅持“科學防控、規范管理、突出重點、強化落實”的原則，健全防控體系，完善技術標準，落實各項防控措施，提高專業技術能力，提升醫院內感染防控水平，達到最大限度降低醫院內感染的發生率，提高醫療質量和保障醫療安全的目的[1]。

醫院內感染具備3個條件，第一是傳染源，第二是傳播途徑，第三是易感人群。傳染源和易感人群在臨床上比較難控制，比如乙型肝炎患者。另外，在治療的患者中也很難區分患者抵抗力或免疫力的高低，這說明易感人群很難控制。因此，只有傳播途徑是控制的關鍵環節，切斷傳播途徑，感染才能得到相應的控制。口腔科感染傳播的主要途徑有3條，第一是空氣、飛沫傳播，第二是水道系統，第三是接觸傳播[2]。

1 空氣、飛沫傳播

口腔處置過程中使用的水氣槍、潔牙機、高速渦輪手機產生大量的氣霧和飛沫將患者口腔內細菌播散到空氣中。高速手機產生的氣霧在1 min內散發的細菌約為1 000 cfu，其中95%的微粒直徑小于或等于5 μm[3]。這些微粒會進入空氣造成污染，患者及醫務人員接觸到這些含致病菌的飛沫，則很有可能引起感染[4]。義齒打磨產生的粉塵等都是造成環境污染的因素。還有報道稱，口腔診室的空氣合格率僅為61.4%[5]。所以空氣飛沫是重要的傳播媒介。

1.1 預防措施及操作標準

1.1.1 診室分區與消毒標準 將診室分為診療、污染、清洗、消毒區。診療區：主要為治療工作臺及相鄰區域，該區被污染的程度比較高，需有較高標準的衛生[6]。本科每天開診前開窗通風自然凈化空氣，使診室空氣中的各種微生物僅短暫停留，而不能生長繁殖，從而保持室內空氣清潔，診室的物表每天用1 000 mg/L含氯消毒劑進行清潔和擦拭消毒，抹布為專用，使用后進行消毒處理。遇污染及時進行清潔、消毒處理。每天用紫外線進行空氣消毒60 min 2次，每周進行一次徹底的清潔與消毒。有可能接觸的區域使用一次性的保護膜覆蓋；診療外周區：該區指不會有患者或大量污染物質。如地板、遠離治療區的儲藏柜頂部。此區不需在每例患者之間消毒，每天工作結束后消毒及通風有助于減少污染。污染區安置有清洗前的浸泡桶，浸泡桶使用耐腐蝕和具有一定強度塑料桶，浸泡液是1∶1 000的高效復方氯制劑，浸泡時間為30 min，設有醫療廢物暫時存放區，可按損傷性、感染性、藥物性，一般性廢物等分類分色置入專用包裝袋及容器。清洗區安裝有洗滌用的自來水和下水道，以及超聲波清洗機。消毒區臺面上依次放置干烤箱，封口機，高溫高壓滅菌器。診療區和清洗消毒室均單獨設立，各區域之間形成獨立空間并堅持“人走門，物走窗”的原則，阻止飛沫傳播。

1.1.2 醫護個人防護標準 醫護人員在診療過程中，必須戴口罩、帽子，可能出現患者血液、體液噴濺時，應當戴護目鏡或面罩。

1.1.3 降低患者口腔細菌含量操作標準 在治療前，用3%過氧化氫溶液漱口，以沖走唾液和黏附于黏膜上的細菌，減少患者口腔中寄居的細菌量，從源頭上降低空氣中細菌含量。對于操作時間長的治療項目，使用吸引器。

2 水傳播

目前，牙科水道污染現象比較明顯，為什么會造成牙科水道的污染呢？在治療結束的一剎那，手機產生的負壓會回吸，從而污染牙科水道及出水箱，牙科水道及出水箱是相對密閉的系統，間歇使用，因此，水處于靜止狀態的時間比較長，容易導致細菌的黏附和繁殖。

2.1 預防措施及操作標準

2.1.1 用水標準 頜面外科渦輪機拔牙、種植牙等治療使用生理鹽水注射液；沖洗口腔黏膜、牙體預備、超聲潔牙時用水達到飲用水標準。飲用水的標準要求細菌的含量小于或等于100 cfu。

2.1.2 綜合治療機管道沖洗標準 每天接診第1例患者前沖洗管道2～3 min，這樣可以把有污染的、細菌含量多的水沖洗掉，減少污染；手機每次使用后（即2例患者之間），踩腳踏控制板沖洗水路30 s，減少手機回吸污染。

2.1.3 綜合治療及清洗標準 每周不少于2次對吸唾管末端過濾網和過濾盒，手機尾管末端或操作臺痰盂下方水罐進行清洗。

3 接觸傳播

口腔中接觸傳播是最常見的，在診療操作過程中，細菌可能被污染了的醫護人員的手傳播到器械、病歷、醫護人員以及患者的口、鼻、眼睛等，造成交叉感染；為患者進行治療時口內濺出的血液、病原體飛沫落到周圍物體表面也是一個污染源。細菌在不同的環境下生存時間不同，在日常工作中，無法預知牙科器械、物體表面細菌的生命力，最安全的方法就是：凡是接觸唾液、血液或其他潛在傳染物的物品都視為有細菌存在。

3.1 預防措施及標準

3.1.1 手衛生標準 醫護人員必須掌握手衛生相關知識，手衛生依從性強。口腔科醫務人員的手，是傳播口腔感染的重要載體，為了減少手的病原微生物降低感染率，嚴格執行七步洗手法[7]。本科采用設置自動流水洗手設施，配備掛式抽取性面巾紙箱及專用抗菌洗手液，要求在治療每一例患者前后洗手，書寫病歷時嚴禁戴用已使用過手套。

3.1.2 椅位預防與控制醫院內感染標準 重點強調屏障保護，美國疾病預防控制中心（CDC）感染控制規定：易被飛沫污染或與醫、護人員的手接觸的區域。例如，牙椅的燈柄、操作臺、診椅開關、椅邊計算機、筆、電話、抽屜把手等，為臨床接觸面，應有屏障（防污膜）保護[8]。口腔科常規的保護的區域：牙椅頂部、牙椅調控按鈕、燈柄、燈開關、排水管道的調節鈕、三用槍手柄、牙椅的操作面板、光敏燈把手、銀汞調和器和其他自動混合裝置開關、抽屜把手、操作者和助手的椅子調節。本科采用的方法是使用已滅菌的鋁箔紙，即用即拋，在這里建議使用一次性薄膜。安裝在易被污染區域。治療結束后，戴手套對屏障保護裝置進行拆除，手套和保護膜的污染面，一定不能觸及被保護的區域。注意摘下手套，清洗并烘干（擦干）雙手，然后再為下一個治療患者安裝新的保護屏障。

3.1.3 器械的消毒與滅菌標準流程 器械消毒滅菌應按照“去污染—清洗—消毒滅菌”的程序進行。碘酒、乙醇每周更換2次，常用的無菌敷料罐每天滅菌并更換；置于無菌儲槽中的無菌物品一經打開，使用最長時間不得超過24 h；暴露滅菌后存放于無菌容器中的滅菌器械，一經打開使用，有效期不得超過4 h[9]。

手機車針等耐高溫器械在治療過程中，嚴格執行“一人一用一滅菌”的原則，手機使用后，將其在空轉30 s后采用超聲波清洗，在洗液中加入酶清洗劑，提高清洗效果。然后用空壓機將手機空轉，去除殘液，擦干上油與車針一并裝入包裝袋，進行高壓滅菌備用。

加強一次性醫療用品管理。口腔檢查器械如鑷子、口鏡、探針、彎盤、吸管等可采用一次性用品，一經使用后須遵守銷毀制度，立即就地初消毒毀型，裝入有醫療廢物標志的垃圾袋進行無害化處理，并清點數目，登記發放器械必須與毀型數目相等，嚴禁重復使用和流入社會[10]。

前瞻性的消毒滅菌監測過程最好使用溯源系統：條形碼在消毒供應的應用。條形碼是一組按一定編碼規則排列的條、空符號，用以表示一定的字符、數字及符號組成的信息。條形碼系統是由條形碼符號設計、制作及掃描閱讀組成的識別系統。器械打包消毒后，依據編碼管理協議對消毒器械自動編碼（由科室代碼、器械代碼、消毒人員代碼和器械序號等組成）打印粘貼在消毒器械外包裝上。通過移動終端的使用，讀取數據信息。記錄消毒器械的流轉、使用信息，使用后條形碼貼在患者病歷上，隨時能進行源頭查詢。口腔種植是口腔科的新業務，也是口腔科門診相對創傷較大的項目。國家對于種植體有嚴格的規定。本科要求器械供貨商提供種植體的身份標識，與院條形碼系統包含信息基本一致，含有生產廠商、生產日期、制作人員和質檢人員各項信息。溯源系統可進行器械和種植體進行倒查，配合監督處罰措施，可在很大程度上降低醫院內感染的發生率。

4 醫療廢物處置標準

科室按照《醫療廢物管理條例》要求，將醫療廢物分類收集、包裝，分別用銳器盒或黃色膠袋雙層密封包裝，并在包裝物外面注明類別、科室和日期；生活垃圾用黑色膠袋包裝收集，不與醫療廢物混合收集，并由專人稱重專線定時轉運，并記錄在案。

5 落實各項防控措施

（1）每天嚴格完成器械清洗流程記錄；無菌物品，清洗劑，消毒劑監測及更換登記；（2）每天空氣消毒記錄在案，每月進行1次空氣質量監測，并定期對紫外線燈進行檢查；（3）高壓蒸汽滅菌器運行及出鍋記錄，每周進行一次生物監測；（4）配合本院院感科每月的檢查工作，及時溝通交流。

6 提高醫護人員預防與控制醫院內感染意識

由于口腔臨床工作的特殊性，醫護人員與患者面對面近距離的接觸，高速運轉的牙科手機造成的氣溶膠，均使口腔醫務人員成為感染獲得性免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒的高危人群。因此，加強培訓，提高醫務人員的院感及自我防護意識勢在必行，口腔科工作人員須轉變傳統觀念，認識到口腔科在醫院內感染中地位和作用，視所有口腔科患者都為潛在感染病例，并按感染病例進行處理，將危險因素降至最低。不斷提高醫務人員的醫院內感染及自我防護意識，自覺地嚴格執行各項規章制度，預防和杜絕院內交叉感染的發生。

6.1 醫師進行的專業技術操作 在進行診療操作前應摘除手及手腕部飾物，修剪過長指甲，戴好口罩、帽子、手套，必要時應佩戴防護眼睛；進行穿刺、拔牙或小手術時，應嚴格按照無菌操作策略；若手套有破損，應在洗手后更新手套，使用注射器時，提倡用單手套針帽法；嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理使用抗生素；必要時進行藥敏實驗，根據檢查結果，對癥處理。

6.2 護士進行的專業技術操作 負責落實口腔科消毒隔離制度，治療區操作臺每次治療患者后擦拭消毒。氣、水槍使用后用75%乙醇擦拭消毒。保持流水痰盂清潔，每治療一例患者后均應沖洗干凈，每天下班前用消毒液刷洗。干罐保存不超過4 h，及時更換。處理污染物品前應洗手后佩戴口罩，帽子，穿防護衣。

口腔環境的復雜性和口腔科治療操作相對的特殊性決定了口腔科醫院內感染控制與其他醫療操作院內感染控制的不同，必須獨立制訂和落實進行醫院內感染控制和預防標準。對醫院內感染傳染源、傳播途徑和易感人群進行干預，特別是對于傳播途徑進行預防和控制，加大口腔科醫師預防與控制醫院內感染的意識，可大大降低口腔科醫院內感染的發生率，有效提升醫療質量。

[1]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.預防與控制醫院感染行動計劃[Z].2012-09-25.

[2]陳文平，黃文宏.口腔科環境感染傳播預防措施[J].中國實用口腔科雜志，2015，8（1）：56-60.

[3]Andersen HK，Fiehn NE，Larsen T.Effect of steam sterilization inside the turbine chambers of dental turbines[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1999，87（2）：184-188.

[4]袁淑軍.口腔科門診醫院感染危險因素及對策[J].實用醫技雜志，2007，14（17）：2334-2335.

[5]王海雪，周慧霞，左亞新，等.淺談口腔的感染管理[J].解放軍護理雜志，2000，16（2）：38.

[6]中華人民共和國衛生部.WS/T311-2009醫院消毒隔離技術規范[S].北京：人民衛生出版社，2009.

[7]中華人民共和國衛生部.WS/T313-2009醫務人員手衛生標準[S].北京：人民衛生出版社，2009.

[8]俞雪芬，吳剛，俞小蓮，等.強力吸引對降低口腔診區微生物污染效果的研究[J].中華護理雜志，2006，41（1）：80-81.

[9]中華人民共和國衛生部.醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范[Z]. 2005-03-03.

[10]俞雪芬，方津慧，徐群麗，等.不同清洗方法對復用口腔診療器械清洗質量影響[J].護理與康復，2010，9（3）：252-253.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.22.070

B

1009-5519（2015）22-3521-03

2015-09-07）

李梓鏞（1976-），女，四川達州人，主治醫師，主要從事口腔科臨床工作；E-mail：635544264@qq.com。

余昕（E-mail：10509162@qq.com）。