顱內多發動脈瘤1例報道及文獻復習

顱內多發動脈瘤1例報道及文獻復習

王傳剛1，李淼1，劉洪濤2，陳廣永1，田耕任1，趙叢海1*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 神經外一科,吉林 長春130033；2.吉林市中心醫院 神經外科，吉林 吉林132013)

顱內多發動脈瘤(multiple intracranial aneurysms,MIA)是顱內動脈瘤的一個特殊類型，是指顱內同時生長有兩個或兩個以上的動脈瘤,占所有顱內動脈瘤患者的8.1%-34%[1,2]。MIA發生破裂的機率高于其他單發顱內動脈瘤，破裂后患者臨床癥狀也較單發動脈瘤嚴重，臨床治療困難較大、危險性較高。本文復習我科收治的1例顱內生長5個動脈瘤患者，順利夾閉其中主要4個，結合相關文獻報道如下。

1病例資料

患者52歲女性，以“持續頭痛伴惡心21d，加重3d”為主訴急診入院，查體：項強1橫指，神經系統檢查無異常。頭顱CT陰性。入院后行腰椎穿刺術檢查腦脊液示微血性略渾濁液體，入院第二天行顱腦CTA(圖1)檢查：左側頸內-后交通動脈瘤、右側頸內-后交通動脈瘤、右側頸內-脈絡膜前動脈瘤、左側大腦前動脈瘤(A3段)、左側大腦中動脈瘤(M1段)。經系統檢查及評估后，決定行顱內動脈瘤夾閉術，先行左側翼點開顱，分離左側后交通動脈瘤時發現左顳葉內側面粘連，周圍組織呈黃褐色，確定為責任動脈瘤，夾閉后檢查無扭曲狹窄，繼續沿頸內動脈C段分離至M1剝離左側大腦中動脈動脈瘤(MCCA)并夾閉，左側關顱。重擺體位、消毒后，右側翼點開顱，先后順利夾閉右側頸內-后交通動脈瘤、右側頸內-脈絡膜前動脈瘤。手術過程均不間斷用1:10尼莫地平鹽溶液沖洗雙側開放諸腦池，逐層關顱。術后嚴密觀察患者意識狀況、生命體征變化。術后常規持續給予尼莫

地平靜滴治療。患者恢復良好，GOS評分為滿分。3周后出院左側大腦前動脈瘤隨訪觀察。術后6個月復查頭部CTA(圖2)術區動脈瘤夾放置顯影完好，血管顯影光滑無異常。

圖1術前頭部CTA 圖2術后頭部CTA

2討論

顱內多發動脈瘤(MIA)以其癥狀嚴重，治療困難，生存率差被眾學者關注。本例患者共有5個顱內動脈瘤，治療效果良好，總結原因有，術前診斷明確，責任動脈瘤判斷明確，手術時機選擇與手術方法正確，手術入路選擇適合，術后治療積極有效。

2.1　MIA的診斷

近年來，隨著成像技術的快速發展，CTA、MRA等以其無創、安全、廉價的優點逐漸成為臨床醫生首選檢查，特別是3D-CTA對動脈瘤的診斷有著較高的準確性[3]。本例患者根據其臨床表現，持續性劇烈頭痛伴惡心，病程時間較長，無緩解，CT檢查陰性，腰椎穿刺提示患者腦脊液微血性略渾濁液體，懷疑患者為動脈瘤破裂后導致蛛網膜下腔出血。應用我院的美國GE公司64排128層寶石螺旋CT行頭部3D-CTA檢查，發現并確定患者動脈瘤的診斷，3D-CTA還能確定動脈瘤的位置、形態和大小，瘤體與載瘤動脈及周圍相關血管組織、腦組織的位置關系,為手術治療提供影像學依據[4]。

2.2　MIA責任動脈瘤的判斷

MIA治療關鍵是判斷并處理破裂動脈瘤，即責任動脈瘤。判斷責任動脈瘤大多依靠以下幾點：①動脈瘤破裂后會出現臨近區域神經功能受損后的臨床癥狀有助于責任動脈瘤的定位；②頭CT示蛛網膜下腔積血區域分布提示破裂動脈瘤所在部位；③CTA或DSA檢查：破裂出血動脈瘤多為MIA中體積最大者，形態常不規則,可見血管痙攣，且MIA發生在同一個載瘤動脈上,近側動脈瘤易發生破裂[5]。本例患者由于病程時間長，頭部CT陰性，無法確定責任動脈瘤。頭部CTA顯示左側后交通動脈瘤為直徑最大者，約5.6 mm，且形狀不規則，考慮為責任動脈瘤。且術中暴露左側后交通動脈瘤時，左顳葉內側面粘連，周圍組織呈黃褐色，確定為責任動脈瘤，與術前推測一致。

2.3　MIA的治療方法及時機

目前，臨床上也沒有一種明確的方案可以安全有效地治療所有MIA[6]。MIA治療方法有2種，一種是開顱動脈瘤夾閉術。隨著手術器械發展及臨床醫生的技術進步，手術直接死亡率下降到了1%-7%[7]。有研究[8]認為開顱夾閉治療MCAA比介入栓塞更為安全。大多數MCAA主要位于血管分叉部位，多以寬頸為主，MCAA的手術入路較近，較介入治療相比，手術夾閉可以清除顱內血腫，降低顱內壓，減少癲癇的發生，治療效果好，且最新多項研究也認為手術夾閉是MCCA治療的首選[9-11]。脈絡膜前動脈(AChA)是頸內動脈末端分支，是視束、大腦腳、內囊后肢等重要腦組織的供血管，脈絡膜前動脈瘤瘤腔多數相對較小，瘤壁薄，瘤體形態復雜。介入治療術中易破裂，致使血管痙攣，導致AChA直接栓塞造成對側肢體偏癱、對側同向偏盲等嚴重并發癥[12]。顯微手術夾閉能清除顱內血腫，緩解顱高壓、預防腦積水形成。但高顱壓狀態下易對腦組織牽拉，對動脈瘤及其周圍血管、神經組織造成損傷。另一種為血管內介入栓塞治療。目前，血管內介入栓塞可以治療大多數顱內動脈瘤患者，尤其對不適合開顱的基底動脈瘤，其創傷小，操作時間短，術后患者顱腦不良反應小等優點。但其對于寬頸動脈瘤及梭形動脈瘤的治療仍有待于發展，介入治療費用高對經濟條件限制較大[13]。有研究認為MCCA介入治療,1年內復發率較手術夾閉高。本例患者因其血管痙攣期已過，且MCCA及脈絡膜前動脈瘤較適合開顱手術夾閉治療，綜合多因素給予行開顱夾閉手術。而小的、未破裂的、A3動脈瘤，同側開顱治療，對腦組織牽拉較大，如再行額部手術入路，考慮患者腦部手術創傷較大，給予隨診觀察。

參考文獻：

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[13]王芙昱，許百男，李寶民，等．顱內多發動脈瘤外科治療的臨床研究[J]．臨床神經外科雜志，2008，5：9．

收稿日期：(2013-12-11)

文章編號：1007-4287(2015)04-0681-02

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