小劑量酚妥拉明對感染性休克患者乳酸清除率的影響

韋艷萍　龔冀榮　黃勤英　廣西武鳴縣人民醫院重癥醫學科　530100

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小劑量酚妥拉明對感染性休克患者乳酸清除率的影響

韋艷萍龔冀榮黃勤英廣西武鳴縣人民醫院重癥醫學科530100

摘要目的：探究小劑量酚妥拉明對感染性休克患者乳酸清除率的影響。方法：將60例成人感染性休克患者，隨機分為小劑量酚妥拉明組(治療組)和對照組，觀察兩組患者動脈血乳酸(LAC) 及乳酸清除率的變化。結果：治療組 LAC 明顯低于對照組，差異顯著(P<0.05)，同時治療組入選后 24h乳酸清除率均明顯高于同期對照組，差異極顯著(P<0.01)。結論：應用小劑量酚妥拉明治療感染性休克，可改善內臟的灌注及組織缺氧，降低血乳酸水平，是治療感染性休克的理想選擇。

關鍵詞酚妥拉明感染性休克乳酸清除率

感染性休克又稱膿毒癥休克，雖然目前醫學治療和監測水平日益提高，但感染性休克的死亡率仍居高不下。感染性休克表現為高心輸出量，低外周血管阻力，組織細胞缺氧伴有氧的利用障礙等循環和微循環功能紊亂，最終導致細胞代謝和臟器功能障礙的循環衰竭綜合征。本文采取微量泵調節小劑量酚妥拉明，探討其對感染性休克患者的動脈血乳酸水平及乳酸清除率的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2012年1月-2013年12月，綜合ICU收治的嚴重膿毒癥、感染性休克患者60例，男35例，女25例，年齡18～78歲，平均年齡(54.4±15.5)歲。納入感染性休克的診斷標準為：膿毒癥+充分液體復蘇后仍低血壓者。排除標準:年齡≤18歲；24h內緊急手術者；合并急性腦梗死或腦出血者；合并急性冠脈綜合征及嚴重心力衰竭者；大面積肺栓塞、慢性腎衰竭病史，嚴重基礎疾病預后惡劣，并可能成為患者主要死因者。應用隨機數字表將60例患者隨機分配入小劑量酚妥拉明組(治療組)和對照組，治療組30例，男17例，女13例；對照組30例，男16 例，女14例。其中肺胸部感染27例，腹腔感染11例，泌尿系統感染10例，血源性感染5例，顱腦3例，其他4例。對各病例進行慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)與急性生理學評分。兩組患者在性別、年齡和引起感染性休克的原發病灶方面無顯著差異；兩組間APACHE Ⅱ評分比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法對照組及治療組均給予ICU 常規治療，包括抗生素應用、6h 內完成早期目標化治療(EGDT)、器官支持等。治療組給予小劑量酚妥拉明微量泵調速，起始劑量0.02mg/min，視血壓逐漸調整劑量，如患者指端變暖、毛細血管充盈時間<3s，維持原劑量，如患者血壓下降明顯或升壓藥物需明顯增加用量，則停止增加酚妥拉明用量，根據病情決定持續應用時間，癥狀好轉可緩慢減量或停用。

1.3監測指標監測患者入選后0h、6h、12h、24h、48h的 HR、CVP、MAP、ScVO2、LAC、乳酸清除率等指標，計算乳酸清除率=(入院時乳酸值-6h、12h或24h乳酸值)/入院時乳酸值×100%。

2結果

治療后兩組相同時間點的HR、MAP、CVP、ScVO2、LAC、乳酸清除率比較見表1。(1)兩組間心率、MAP、CVP差異不顯著(P>0．05)。(2)6h、12h、24h、48h后治療組 ScVO2值較對照組明顯增高(P<0.05)，12h后治療組ScVO2>65%的比例明顯升高，差異顯著。(3)治療組各時間點血乳酸低于對照組(P<0.05)，乳酸清除率高于對照組，24h后治療組乳酸清除率均明顯高于對照組同期，差異極顯著(P<0.01)，說明治療組在增加內臟灌注及改善組織缺氧方面優于對照組。

指標組別0h 6h 12h 24h 48hHR(次/min)治療組119.5±23.398.9±21.0★95.9±18.2★91.2±16.3★85.9±12.4★對照組122.2±21.3105.3±17.9104.2±16.9102.1±15.4★94.8±13.5★MAP(mmHg)治療組61.8±16.366.0±12.071.0±14.9★78.0±12.0★82.3±14.9★對照組60.0±16.465.1±12.669.1±18.3★74.0±15.8★78.7±15.3★CVP(mmHg)治療組7.3±2.29.6±2.6★10.4±2.5★9.9±3.1★8.5±2.5★對照組7.0±2.410.2±3.3★11.2±2.8★10.8±2.6★9.5±1.3★ScVO2(%)治療組50.5±16.564.5±13.9*67.3±13.4*75.3±11.8*77.4±12.8*對照組49.2±21.655.3±10.362.5±9.368.2±4.2673.6±10.3LAC(mmol/L)治療組5.9±3.03.6±2.3★*3.0±2.3★*2.5±1.6★*1.9±0.9★*對照組6.1±2.64.9±3.04.3±2.1★4.2±2.4★3.0±1.5★乳酸清除率(%)治療組31.2±8.6*45.2±11.3*56.2±12.0#75.5±15.8#對照組21.0±7.527.3±10.1★31.9±10.1★40.0±11.3★

注：與同組0h比較，★P<0.05； 與對照組同期比較，*P<0.05，#P<0.01。

3討論

國內外多項研究表明，感染性休克患者經予早期目標指導治療(Early goal directed therapy，EGDT)可以明顯降低早期感染性休克患者的病死率，但對于中晚期感染性休克患者病死率無改善。感染性休克引起的微循環缺血缺氧是造成高乳酸血癥的主要原因，細胞無氧代謝糖酵解產生乳酸，高乳酸血癥會嚴重影響內環境的穩定，反過來影響心功能和機體氧代謝，加劇組織缺氧。判斷感染性休克早期氧供和氧耗失衡，了解患者機體組織細胞的灌注和氧代謝情況以及患者對治療的反應，血乳酸是更為敏感的檢測項目，因此血乳酸濃度被作為評價組織灌注的重要方法之一，可作為預測感染性休克患者預后的主要指標。血乳酸水平的動態變化能準確反映患者的機體狀態、疾病嚴重性和對治療的反應，因此乳酸清除率可作為一項重要評估預后的指標。

酚妥拉明是競爭性、非選擇性α1和α2受體阻滯藥，能拮抗血液循環中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，拮抗兒茶酚胺效應，使血管擴張而降低周圍血管阻力，使心臟后負荷降低，并能降低肺循環阻力，防止肺水腫的發生，能使有效循環血量增加，心搏出量增加，從而改善休克狀態時的內臟血液灌注，解除微循環障礙，有助于糾正休克。本文發現，在液體目標治療的基礎上予小劑量酚妥拉明，患者的組織灌注得到明顯的改善，表現為血乳酸水平的快速降低，6h后乳酸清除率較對照組明顯提高。同時筆者發現，充分的液體復蘇后應用酚妥拉明，對血壓、心率影響會明顯減少。國內徐向東等的研究發現，嚴重感染和感染性休克患者存活組和死亡組初始血乳酸基礎值差異不顯著；乳酸清除率高的治療組其病死率明顯低于低乳酸清除率組，說明早期動態觀察血乳酸清除率的變化，可以更早、更準確地評估患者的預后及指導治療。

綜上所述，治療感染性休克時在充分擴容的同時，應用酚妥拉明可以更好改善感染性休克患者的微循環灌注，改善組織缺氧，增加乳酸清除率，從而降低患者的病死率，是理想選擇。

參考文獻

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(編輯落落)

收稿日期2014-09-23

中圖分類號：R631+.4

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)09-1183-03