臨床病案分析人流術后急性腹痛1例

臨床病案分析人流術后急性腹痛1例

涂麗芳王娜廣東省珠海市第二人民醫院519000

關鍵詞人流術后急性腹痛不孕不育阿謝曼綜合征

隨著社會發展，不孕患者已逐年呈增長趨勢，其中很多女性因人流術后引起的各種并發癥導致不孕不育，雖不是致命性疾病，但可造成家庭不和及個人心理創傷，是影響身心健康的醫學和社會問題，目前生殖健康已引起了更多的關注。下面介紹1例人流術后導致的并發癥案例。

1病歷摘要

患者杜某，女，25歲，待業，河南人。既往體健，孕1產0。因“人流術后40d，突發下腹痛4d”，于2012年12月30日入院。患者平素月經規律，初潮14歲，5/30d，經量中等，有痛經史，能忍受。患者于2012年11月20日因“宮內早孕”曾在我院行人流術，術后至今月經未來潮，4d前無明顯誘因開始出現下腹疼痛不適，右下腹尤甚，呈陣發性發作，間中加劇，且伴雙側腹股溝放射性痛，肛門墜脹感，白帶量多，無異味，無陰道出血，無發熱、咳嗽，無惡心、嘔吐，無頭暈、乏力等。曾于2012年12月27日到我院門診就診，查血HCG 18.19mIU/ml，孕酮2.63ng/ml，尿HCG弱陽性，白帶常規：清潔度4度，白細胞>30/HP，霉菌偶見。B超提示：子宮內膜回聲欠均，雙側附件區囊實性包塊(左側大小約43mm×31mm，右側大小約25mm×22mm)，盆腔積液(較深處約19mm)，考慮“盆腔炎”，門診予抗炎治療(具體用藥不詳)，陰道用藥，經治療后癥狀無明顯緩解。今再次到我院門診就診，復查血HCG 14.52mIU/ml，孕酮1.32ng/ml，B超提示宮腔內未見孕囊，右側附件區囊實性包塊(大小約21mm×17mm，考慮畸胎瘤可能)，左側附件區稍強回聲光團(大小約31mm×19mm)，盆腔積液(較深處約11mm)，門診擬“畸胎瘤？異位妊娠？盆腔炎？”收住院，患者自起病以來，神清，精神可，睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。查體：生命體征正常，神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未及腫大，口唇無紫紺或蒼白。心肺(-)，腹平坦，下腹部肌緊張，有壓痛，反跳痛可疑陽性，未捫及明顯包塊。雙下肢無浮腫。專科情況：外陰已婚未產式，陰道暢，內可見中量白色分泌物。宮頸光滑，宮體前位，大小正常，質硬，有壓痛，拒按，活動差。雙側附件區有壓痛，可捫及明顯增厚。輔助檢查：2012年12月27日本院血HCG 18.19 mIU/ml，孕酮2.63ng/ml，尿HCG弱陽性，白帶常規提示：清潔度4度，白細胞>30/HP，霉菌偶見。B超提示：子宮內膜回聲欠均勻，雙側附件區囊實性包塊(左側大小約43mm×31mm，右側大小約25mm×22mm)，盆腔積液(較深處約19mm)。2012年12月30日本院血HCG 14.52mIU/ml，孕酮1.32ng/ml，B超提示宮腔內未見孕囊，右側附件區囊實性包塊(大小約21mm×17mm，考慮畸胎瘤可能)，左側附件區稍強回聲光團(大小約31mm×19mm)，盆腔積液(較深處約11mm)。入院診斷：阿謝曼綜合征。入院后查血常規、凝血四項正常，根據B超結果提示雙側附件包塊，盆腔積液。考慮患者人流術后宮頸管粘連導致經血不能排出，通過雙側輸卵管逆流至腹腔，導致盆腔積液及雙側附件區包塊。于2012年12月31日在全麻下行宮頸擴張術，術中查子宮前位，予4號擴宮棒探入感宮頸口緊，有阻力，突破宮頸內口探入宮腔后感疏松的粘連帶充滿宮腔，繼續依序擴宮至6.5號后，有暗紅色血液及子宮內膜組織自宮頸口排出，術程順利，術后安返病房，患者清醒后感腹痛明顯緩解，陰道少量出血。術后處理：(1)加強抗感染治療。(2)術后復查血HCG。(3)復查B超。(4)建議月經干凈后3~7d宮內放置帶尾絲的節育環3~6個月。經治療后于2013年1月3日復查血HCG 11.22mIU/ml，孕酮1.23ng/ml，B超提示：右側附件區混合性包塊(大小約19mm×19mm)囊實性回聲團。陰道仍有經血流出。分析：雙側附件區積液、積血及盆腔積血已吸收，右側附件區仍有混合性包塊，仍需復查。血HCG較前下降。1月3日予出院，囑月經干凈后3~7d門診上環預防宮頸、宮腔再次粘連。1周后再次復查血HCG及B超。

出院后月經5d才干凈，于2013年1月10日復查B超提示右附件區混合性包塊(大小約2.6cm×2.5cm，不除外畸胎瘤)，建議復查，于1月11日再次到珠海婦幼保健院就診，行B超檢查提示右側卵巢內混合性包塊(大小約2.2cm×2.3cm×1.9cm，考慮畸胎瘤)，CEA、AFP均正常。完善術前檢查無異常，于2013年1月15日在氣管插管全麻下行腹腔鏡右側卵巢囊腫剔除術+盆腔異位灶電灼術+盆腔粘連松解術+宮頸擴張術。術中腹腔鏡下見：盆腔淡紅色積液約50ml，子宮前位，大小正常，質中，左側輸卵管形態正常，左側卵巢形態、大小正常，右側輸卵管稍增粗，表面充血，傘端與右側卵巢膜性粘連，右側卵巢明顯增大，大小約4.5cm×5.0cm，表面可見暗紅色異位灶附著。電鉤電凝分離右側輸卵管傘端粘連，雙極電凝異位灶，剖開右側卵巢，可見3個囊腫，大小分別約2.0cm×1.5cm、1.5cm×1.0cm、3.0cm×2.0cm，前兩者囊腫內可見油脂、毛發，后者可見清亮無色液體(見圖1)。

圖1　腹腔鏡下所見

剝離出囊腫，取出送病檢，創面予3/0可吸收線連續縫合，生理鹽水沖洗盆腔，查創面無活動性出血，注入玻璃酸鈉防粘連。術程順利，術中出血約5ml，因患者宮頸管有粘連病史，予消毒陰道宮頸，上通液管推注3ml水囊擴張宮頸、宮腔，留置水囊24h后取出。術畢。術后抗炎、止血等對癥處理。術后病檢結果提示：右側卵巢成熟性囊性畸胎瘤，可見濾泡囊腫(見圖2、圖3)。最后診斷：右側卵巢多發性成熟性畸胎瘤，右側卵巢濾泡囊腫，盆腔子宮內膜異位癥 慢性盆腔炎。術后復查血常規正常，腹部切口愈合好，于2013年1月19日術后第4天治愈出院。囑下次月經干凈后門診上環。術

圖2濾泡囊腫圖3皮樣囊腫伴脂肪肉芽腫反應

后繼續隨訪半年。患者于術后半個月月經來潮，自訴月經期無明顯腹痛，稍感腰酸，下腹墜脹感，經血流出順暢，因患者依從性差，排斥上環，考慮患者經血流出順暢，未再勉強。術后1個月復查血HCG正常，繼續觀察半年的月經情況，患者經血流出順暢，無明顯腹痛。此患者最終未上環，阿謝曼綜合征未復發。

2病案分析

2.1患者人流后40d血HCG仍稍高，月經未來潮，患者出現急性腹痛，容易誤診異位妊娠。首先血HCG 18.19mIU/ml提示胚胎滋養細胞已基本無活性，患者有停經史，急性腹痛，疼痛時劇烈，但生命體征正常，疼痛間歇期患者面容正常，無異常表現，查血常規正常，而如果為異位妊娠，疼痛劇烈時表明孕囊將破裂甚至大出血導致休克，生命體征會有所表現。而患者疼痛劇烈持續4d，亦無生命體征變化的跡象，因此可排除異位妊娠可能。在治療過程中，仍動態監測血HCG值呈進行性下降。

2.2須與卵巢囊腫破裂出血、蒂扭轉等鑒別。患者多次B超提示右側卵巢囊實性包塊(大小約2.0cm)，患者右下腹疼痛尤甚，應首先考慮是否存在卵巢囊腫破裂出血，蒂扭轉。蒂扭轉好發于瘤蒂長，中等大小，活動度好，重心偏于一側的卵巢腫瘤。其典型臨床表現是突發一側下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克等，蒂扭轉一經確診，應盡快手術。而此患者多次行B超檢查提示包塊小，根據B超提示包塊位于卵巢組織內，蒂扭轉的可能性非常低。卵巢囊腫破裂出血有自發性和外傷性兩種，后者可排除，前者臨床表現常劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至腹腔內出血、腹膜炎、休克等，病情呈進一步發展，比較患者的臨床表現腹痛為有規律性及間歇性，且生命體征無變化即可排除。

2.3患者無發熱、寒戰，無轉移性右下腹痛，患者主要是下腹有壓痛，反跳痛可疑，可疑腹膜炎，但血常規提示正常，考慮經血逆流入盆腔經血刺激盆壁導致腹膜炎，暫排除闌尾炎導致的腹膜炎。腹腔鏡手術所見盆腔淡紅色積液約50ml，右側卵巢表面可見暗紅色異位灶附著。根據手術所見進一步證實人流術后腹痛原因即經血逆流導致。

2.4患者有人流史，手術對子宮內膜、宮頸的創傷，加上術后感染，是造成患者術后宮頸、宮腔內疤痕粘連和纖維化的主要原因。

3討論

3.1概述阿謝曼綜合征是指因創傷、繼發感染等原因所造成的子宮腔、子宮峽部、子宮頸管等子宮腔部分或全部粘連而引起的一組臨床癥候群。臨床主要表現為月經減少、閉經和不育，也稱之為子宮腔粘連綜合征。本病由阿謝曼于1948年首次系統地詳細描述并提出“損傷性閉經”的命名，故臨床上亦將本癥候群稱為阿謝曼綜合征。近年來，由于人工流產數增多及不規范手術操作等多方面原因致使宮腔粘連的發病率呈明顯上升。

3.2發病機制在早期臨床研究中，有學者曾提出過神經反射學說，他們認為子宮頸內含大量神經節，還有一種獨有的高度分化的感覺小體，刮宮時內口反射性痙攣，使無完整上皮的裸露部分易于形成粘連，從而誘發阿謝曼綜合征。也有學者認為子宮受創傷后內膜中的成纖維細胞溶解酶活性降低，出現暫時性膠原纖維過度增生，而子宮內膜增生被抑制，結果瘢痕形成而發生粘連。阿謝曼綜合征發生存在著明顯的個體差異，除了與體質因素有關外，也與內膜及相應血管的再生修復及纖維組織增生密切相關。子宮內膜受損后，供應子宮內膜的動脈血管修復缺損，導致雌激素應答不足，在低雌激素狀態下可促成子宮腔內粘連形成，并使之趨于嚴重，故臨床在行子宮肌瘤剔除術、黏膜下肌瘤摘除術、宮腔鏡下子宮內膜切除術等創傷性宮腔手術和粘連分離術后，連續補充雌激素治療，可有效防止粘連的發生。除了創傷以外，宮腔感染也可能是導致宮腔粘連的重要原因，其中結核菌是最常見的致病菌之一，且由此而導致的宮腔粘連分離治療效果極差。病理學研究證實，宮腔粘連的程度與感染的程度呈顯著正相關。在各種宮腔內手術致子宮內膜受損后，即可導致病原體的直接感染，也可能引起宮腔內膜基底層創傷，而致組織發生無菌性炎癥，從而誘發或加重宮腔內粘連的發生。

3.3病理特征阿謝曼綜合征所致的粘連可發生在子宮頸內口或子宮腔內，也可二者兼有，通常宮腔變窄，像絕經后子宮，粘連的形狀和范圍變化較大，大多數粘連組織較脆，似玻璃樣病變，小部分患者黏膜組織異常堅韌。粘連可原發于子宮內膜、子宮肌層或結締組織。宮腔鏡下可見到結締組織在充盈的膨宮液體中漂浮如絮狀，或結締組織使宮腔硬化如蒼白瘢痕呈島狀分布于正常內膜之間，嚴重者粘連組織形成粗細不等的束帶。

3.4臨床表現及診斷月經異常、不孕、流產及產科并發癥是其主要臨床癥狀，極少數患者可無任何癥狀。在有宮腔內手術操作后，出現月經量明顯減少或閉經，尤其在產后1周子宮內膜再生時，行刮宮或人工流產手術易于損傷內膜，或葡萄胎患者連續多次清宮術后，部分患者有周期性腹痛，宮頸內口粘連者多為人工流產術后即閉經，宮腔探針檢查可發現宮頸內口阻塞或狹窄，探針沿子宮屈曲方向及子宮腔軸向前進時，粘連輕者可在受阻后有突破感，如為宮腔粘連，探針進入宮腔后活動受限。阿謝曼綜合征的診斷以宮腔鏡為確診依據。子宮超聲檢查和經子宮輸卵管碘油造影對阿謝曼綜合征均有較好的診斷作用，二者敏感性相似，但假陽性率較高。

參考文獻

[1]李海燕.阿謝曼綜合征臨床病例分析〔J〕.中國實用醫藥,2011,6(28):111-112.

[2]劉萍,黃惠芳.阿謝曼綜合征的臨床研究進展〔J〕.山西醫藥雜志,2004,33(12):1049-1051.

[3]蔡絮吟.宮腔鏡診治子宮粘連效果分析〔J〕.中國微創外科雜志,2002,2(2):121-122.

[4]Nasr AL,Al-Inany HG,Thabet SM,etal.A clinicohysteroscopic scoring system of intrauterine adhesions〔J〕.Gynecol Obstet Invest,2000,50(3):178-181.

(編輯羽飛)

收稿日期2014-07-03

中圖分類號：R713

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)02-0227-03