卒中相關性肺炎的臨床分析及防治策略

袁云華　劉　丹　沈流燕　四川省瀘州市人民醫院神經內科　646000

卒中相關性肺炎的臨床分析及防治策略

袁云華劉丹沈流燕四川省瀘州市人民醫院神經內科646000

摘要目的：探討卒中相關性肺炎的危險因素及防治策略。方法：收集172例卒中相關性肺炎的臨床資料，分析卒中相關性肺炎的危險因素，并提出防治策略。結果：卒中相關性肺炎與自身基礎疾病、誤吸、長期臥床、意識障礙、吞咽障礙、脫水劑的應用及呼吸道侵入性操作等有關。結論：針對卒中相關性肺炎的危險因素，采取切實有效的防治策略，可減少肺部感染率、死亡率、縮短病程、降低患者費用、提高患者滿意度。

關鍵詞卒中相關性肺炎危險因素防治策略

腦卒中是神經內科的常見病和多發病。臨床實踐表明，大多數的腦卒中患者不是死于腦卒中本身，而是死于腦卒中并發癥，而卒中相關性肺炎是臨床上最常見并發癥之一。肺炎會影響機體氣體交換，血氧飽和度下降，加上體溫升高，機體耗氧量增加，加重腦缺氧、腦損害，形成惡性循環使病情惡化。肺部感染嚴重影響著急性缺血性腦卒中的臨床預后，降低肺部感染率意味著提高急性缺血性腦卒中的救治成功率。因此，盡早發現卒中相關性肺炎的危險因素，針對不同的危險因素作出相應的防治措施對急性缺血性腦卒中患者的預后至關重要?，F對本院172例卒中相關性肺炎患者的臨床資料作回顧性分析，并提出防治策略。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月-2014年6月本科收住院卒中相關性肺炎患者172例，其中男126例，女46例，男∶女為2.74∶1，年齡45~85歲，平均年齡(56.6±12.8)歲。

1.2診斷標準所有患者均經頭部CT或MRI確診，符合2010年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組編撰的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[1]中腦卒中的診斷標準及要求，并符合2010年《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》卒中相關性肺炎的診斷標準[2]，排除腦卒中前肺部感染，卒中后經肺部X線檢查顯示片狀、斑片狀陰影，并有以下4項中的至少2項：(1)新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴胸痛；(2)發熱≥38℃；(3)肺實變的體征和/或濕性啰音；(4)外周血WBC≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。

1.3方法對172例病例進行危險因素的尋找歸納，并作統計、整理。

2結果

卒中相關性肺炎危險因素分析情況，見表1。

3討論

表1　卒中相關性肺炎危險因素分析

從上表可以看出，卒中相關性肺炎危險因素主要為既往有吸煙、飲酒史者(占60.5%)、年齡(>60歲者占61.1%)、臥床>7d(占55.9%)、鎮靜劑(占48.8%)、留置胃管(占45.3%)、低蛋白血癥(占39.5%)、意識障礙(占24.4%)、侵襲性操作(占30.2%)、吞咽障礙(占35.5%)等。卒中相關性肺炎是多因素致病的，當患者發生卒中后未及時干預其危險因素，任何一個危險因素均可誘發肺炎的發生，根據其危險因素大致可作如下分類，以便于理解和及時處置，即患者自身因素、環境因素、醫源性因素。

3.1患者自身因素(1)長期臥床、既往吸煙飲酒、年齡大、低蛋白血癥的患者易發生肺部感染， 長期臥床活動受限，呼吸功能受到限制，分泌物不能及時排出，加上長時間處于一個體位，引起肺下部循環不良，易發生淤血、水腫、分泌物增多，而致細支氣管被分泌物阻塞，極易并發肺炎；老年人呼吸系統退化、胸廓彈性降低、呼吸肌收縮無力，引起肺容量和肺活量減少，纖毛運動減弱，肺部周圍彈力纖維受到不同程度的損傷，使呼吸功能低下，咳嗽無力，排痰困難，加之老年人平時進食少，低蛋白血癥，故免疫功能低下，呼吸道防御功能差，易發生肺炎[3]。(2)意識障礙、吞咽困難， 腦卒中患者出現意識障礙時，由于舌肌松弛，引起舌后墜，加之咽部有不同程度的麻痹，保護性咳嗽反射及吞咽反射減弱或消失，致使鼻咽部的分泌物被吸入肺內，并同時將鼻咽部寄生菌帶入引起吸入性肺炎[4]。腦卒中患者舌肌、軟腭、咽肌和喉肌出現功能性障礙如吞咽困難、飲水嗆咳，從而引起吸入性肺炎。(3)慢性肺疾病、糖尿病、冠心病、既往有卒中病史，慢性阻塞性肺疾病患者，其對氣道分泌物的廓清能力受損，肺部局部的抵抗能力下降，是容易反復發生感染，并且容易感染銅綠假單胞菌等多重耐藥菌；既往糖尿病史抑或應激性血糖水平升高的患者，其體內白細胞的吞噬功能均受抑制，患者肺部微循環障礙，且高血糖利于細菌生長，使肺炎的發生率升高。對冠心病、既往有卒中病史患者常存在著肺部淤血，肺部血液循環障礙，另多少存在營養不良，再加本身血管粥樣硬化等，在腦卒中應急情況下促進肺炎發生。

3.2環境因素現在醫院病房緊張，病房隔離、消毒措施有限，醫療裝置和環境，如空氣、水、飛沫、排泄物和病房中其他患者等均可促進卒中相關性肺炎的發生，加上醫院人員流動大，患者分泌物和排泄物帶有大量的細菌等因素，造成空氣污染，患者吸入污染的空氣，從而增加了發生肺炎的風險。

3.3醫源性因素(1)大面積腦梗死患者由于意識障礙、顱內高壓等需要應用鎮靜藥物、脫水劑、糖皮質激素等，鎮靜藥物的使用影響患者意識水平、抑制呼吸和呼吸道保護性反射，增加誤吸或墜積性肺炎風險；脫水劑使用引起支氣管分泌物黏稠不易排出，加上病員臥床及水電解質、酸堿失衡更容易誘發肺部感染。另外糖皮質激素抑制了機體免疫功能更增加了發生卒中相關性肺炎的風險。(2)大劑量抗生素，預防性大劑量抗生素的應用造成機體菌群失調和耐藥菌株，結合前面的危險因素疊加，肺炎無法控制，增加患者死亡率。(3)PPI的大量應用，大量革蘭陰性菌在胃內定植，誤吸時定植菌異位至下氣道造成肺炎[5]留置鼻飼胃管造成吞咽和咳嗽反射減弱，影響胃腸道功能，并且刺激咽部使局部黏膜操作，使細菌易于在咽部存留。鼻飼管的置放，造成賁門括約肌機械分開，引起胃內容物反流，在吞咽動作時吸入呼吸道引起吸入性肺炎[6]；鼻咽管或口咽管、氣管插管或氣管切開等使患者有效通氣道明顯縮短，呼吸道防御屏障遭到破壞，失去了上呼吸道對吸入空氣的濕化及濾過作用，氣道黏膜干燥，影響了纖毛運動而阻礙分泌物的排出，易發生呼吸道及肺部感染。

4防治策略

4.1重視預防既往有吸煙、飲酒史者、年齡>60歲這些因素是無法干預的，了解這些病史提高對卒中相關性肺炎重視程度，盡早預防卒中相關性肺炎發生。

4.2提高機體素質積極治療患者慢性基礎病如慢性肺疾病、糖尿病、高血壓、冠心?。患訌娧撬降谋O控，及時控制在10mmol/L以下，血壓穩定于160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右；糾正低蛋白血癥；及時給予腸內/腸外營養支持，保證患者的熱量需求[7]必要時使用免疫球蛋白或和白蛋白等，適時使用胸腺肽等免疫支持治療。

4.3加強衛生管理加強病室環境衛生制度，加強對探視及陪護人員的衛生宣教，病情危重的患者適當隔離，限制探訪次數及人數。

4.4強化醫療護理密切觀察有無食物及唾液自口腔流出、食物在口腔滯留、咽下延遲、吞咽前中后發生咳嗽、吞咽時喉結上提減弱或消失、咽下后打嗝、吞咽時頭頸的姿勢異常、咽下疼痛、口咽感覺遲鈍等隱性吸入的表現，及早進行吞咽障礙程度的評估，及時發現盡早恢復飲食，行留置胃管喂流質飲食，保證營養供給，避免吸入性肺炎的發生；腦卒中病情重或存在雙側大腦半球梗塞時，估計短期內無法拔除胃管者，可考慮留置經皮胃造瘺營養管進行腸內營養支持[8]，同時輔以吞咽功能鍛煉；強調做好口腔清潔，及時清除口腔食物殘渣及口鼻腔分泌物，防止其誤吸入氣管；進食時在不影響腦血流灌注的情況下，抬高軀干30°，頭前屈，患側肩部墊枕，進食后至少保持床頭搖高30°~45° 30min以防止食物返流；必要時加用多酶片、胃腸動力藥及穩定腸道菌群治療；加強呼吸道管理保持呼吸道通暢，針對意識障礙者保持呼吸道通暢是控制肺部感染的關鍵，患者應取側臥位或平臥位，頭偏向一側，取出義齒，口角的位置放低，利于分泌物的引流，病情平穩時采用俯臥位，以利于呼吸道分泌物排出。對于不能有效排痰者給予定時翻身，刺激咳嗽、拍背，拍背時手指指腹并攏伴掌側呈杯狀。以手腕力量從肺底自下而上，由外而內迅速而有節律地叩擊，每2h 1次，每次10~15min，促進痰液排出。必要時行體外震動排痰儀協助排痰，一旦病情允許，盡早下床活動，減少墜積性肺炎發生，同時向病員進行必要的心理輔導，增強患者康復的信心。

4.5醫護人員嚴格無菌操作醫護人員進行侵襲性操作時應嚴格遵循無菌操作規程；注意手衛生；如鼻咽管通氣或口咽管通氣、氣管插管、人工輔助呼吸，行氣管切開及使用呼吸機等，應嚴格按無菌技術要求進行，并做好有關用具的消毒，盡量減少侵襲性操作。

4.6減少醫療相關的危險因素嚴格掌握抑酸藥、脫水劑、糖皮質激素的適應證，未見消化性潰瘍征象的卒中患者，應避免長期使用抑酸藥；無腦水腫相應癥狀和體征者盡量不用脫水劑，對大面積腦梗死者應用脫水劑時應勤查電解質及腎功能指標，及時發現異常、及時糾正，防止失水致痰液黏稠，必要時可予氣道濕化；對鎮靜藥物應定時評估其應用的必要性，病情允許時盡早停止鎮靜藥的使用；避免預防性使用抗生素。

4.7合理使用抗生素，減少醫院感染的發生患者一旦出現肺部感染，應強調早期、足量、聯合用藥的原則，推薦廣譜青霉素-β內酰胺酶抑制劑的復合制劑作為經驗性抗菌治療的常用藥物，重癥患者建議首選碳青霉烯類抗生素。根據CHINET中發布的細菌耐藥性情況，抗菌療效不佳時可嘗試聯合環丙沙星或阿米卡星。再根據病原學檢查結果采取降階梯治療策略，護理人員應掌握抗生素的給藥時間、間隔，觀察抗生素的毒副反應，及時為醫生提供信息，注意菌群失調，防止二重感染，必要時行抗真菌治療。

卒中相關性肺炎應堅持預防為主的原則，及時發現其可能的危險因素，盡早干預，采取切實有效的防治策略，才能減少肺部感染率、降低疾病的死亡率、縮短疾病療程、降低患者費用、提高患者滿意度。

參考文獻

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[8]Norine Foley，Robert Teasell ，Katherine Salter，etal．Dysphagia treatment post stroke∶a systematic review of randomized controlled trials〔J〕．Oxfordjournals，2008，37：258-264．

(編輯羽飛)

收稿日期2014-07-30

中圖分類號：R563.1；R742

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)02-0187-03