造影劑結合超聲對減少肘部PICC置管導管異位的效果

造影劑結合超聲對減少肘部PICC置管導管異位的效果

黃麗英，潘鋒，陳勇，張愛萍

(臨安市中醫院，浙江臨安311300)

摘要：目的觀察造影劑結合超聲方法對減少肘部PICC置管導管異位的效果。 方法將144例左側肘部PICC置管患者按置管順序單雙號分為兩組各72例。兩組均按常規方法安置患者及置管操作，置管過程對照組采用B超判斷是否發生導管異位，改良組在B超監視下邊送管邊注入76%復方泛影葡胺注射液5 ml了解導管尖端位置情況，指導置管。結果改良組發生導管異位3例(4.2%)，對照組發生導管異位18例(25.0%)，差異有統計學意義(P<0.01)。結論PICC置管術中脈沖式推注造影劑配合超聲可減少左側肘部PICC置管導管異位。

關鍵詞：經外周置入中心靜脈導管；導管異位；B超；造影劑doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.021

國際靜脈通路協會推薦經外周靜脈置入的中心靜脈導管(PICC)尖端位置應在上腔靜脈下1/3處，靠近上腔靜脈與右心房處。導管異位是指導管尖端位于上腔靜脈以外的任何部位。導管異位在頸內靜脈的發生率最高，為10%～60%[1]，尤其左側肘部置管異位率更高。B超引導下置管是目前比較先進的一種方法，其異位率為10%[2-3]。文獻報道常用的防止導管異位方法，如頭轉向穿刺側可以減少甚至避免導管誤入頸內靜脈,抬高穿刺側肢體以減少與頸部的角度,在置入導管時用手壓迫同側頸內靜脈等,可提高置管成功率,但PICC置管異位的現象仍然時有發生[1]，如何避免導管異位，已成為置管關鍵問題，尤其在基層醫院。2010年1月至2013年11月，本院外科對左側肘部PICC置管方法進行了改良，導管異位發生率明顯下降，現報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：需要留置PICC導管的患者，碘過敏試驗陰性，左側肘部置管部位無外傷、手術史，無靜脈血栓史，血小板及凝血功能正常，未進行過放療和鎖骨下靜脈穿刺，血管評級[4]Ⅱ級以下，了解研究目的并簽署知情同意書；排除精神疾患及各種原因不能置管者。符合納入標準的患者144例，按置管順序，單號為對照組，雙號為改良組。改良組72例，男24例，女48例；年齡21～70歲，平均年齡(45.8±14.23)歲；乳腺癌39例，腸癌21例，胃癌12例；穿刺血管：貴要靜脈52例，肘正中靜脈20例；血管評級：Ⅰ級60例，Ⅱ級12例；置管長度(48.75±4.24)cm。對照組72例，男30例，女42例；年齡25～68歲，平均年齡(46.50±14.24)歲；乳腺癌33例，腸癌30例，鼻咽癌9例；穿刺血管：貴要靜脈54例，肘正中靜脈18例；血管評級：Ⅰ級58例，Ⅱ級14例；置管長度(47.85±4.35)cm。兩組患者性別、年齡、穿刺部位、血管評級、置管長度比較，差異無統計學意義。

1.2方法選用4F-SFPICC穿刺包，穿刺操作由經過培訓取得PICC穿刺資格證的護士完成，均采用B超輔助下PICC置管術，造影劑選用76%復方泛影葡胺注射液，規格20 ml：15.2 g。

1.2.1對照組患者平臥，左側上肢外展平舉與軀干成90°，選擇肘部貴要靜脈或肘正中靜脈，常規消毒鋪巾，用穿刺針穿刺，見靜脈回血后退出針芯，順著穿刺針外套管送入導管，至送入導管15 cm時患者穿刺側肢體伸直上舉與頸部角度<30°，囑患者頭轉向穿刺側下頜緊貼肩部，送入導管30 cm時搖高床頭，使患者肩部高于床水平面80 cm[5]，至送入所需長度，通過B超判斷是否發生導管異位。確認未發現導管在頸內靜脈內，置管結束，穿刺局部壓迫止血用安舒妥透明貼膜固定。

1.2.2改良組患者臥位、靜脈選擇、消毒方法及穿刺同對照組，在導管置入時請助手將B超探頭固定在頸內靜脈處，送入導管30 cm時，取20 ml注射器抽吸76%復方泛影葡胺注射液5 ml連接導管尾端，邊送管邊脈沖式推注2～3 ml，送管過程中通過B超觀察頸內靜脈腔內渦流產生的顯影[6]。當導管異位到頸內靜脈時,可在頸內靜脈看見導管顯影的亮點，脈沖式推注復方泛影葡胺注射液呈現出高亮度水流顯影，且隨著脈沖式推注力度的強弱而改變；當導管不在頸內靜脈時，脈沖式推注復方泛影葡胺注射液頸內靜脈則無渦流和異常顯影[7]。置管過程中如發現異位，及時糾正。若B超下未發現導管顯影，操作結束，導管及創口處理同對照組。

1.3評價方法操作完畢，送患者至放射科行胸部X線攝片，評估PICC導管有無到達上腔靜脈，由放射科醫生獨立閱片后判定PICC導管位置。

1.4統計學方法導管異位的發生率采用百分比表示,率的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者PICC導管位置情況見表1。

表1　兩組PICC導管位置情況例(%)

3討論

3.1造影劑結合超聲法可減少PICC置管導管異位發生發生PICC導管異位至頸內靜脈的常見原因是：患者頸短、肥胖、佩戴氣管套管、頸部活動受限等使體位配合不能到位，B超下頸部顯露空間狹小,超聲探頭操作空間也隨之減小導致誤判；部分患者的頸靜脈較粗大，PICC導管貼浮在管壁，B超探頭橫截面小或盲區大或導管正好位于探頭和血管壁之間的盲區或夾角等，易致B超不能發現導管異位，操作者誤認為導管不在頸靜脈內，患者行胸部X線攝片時才發現PICC導管發生頸內靜脈異位。復方泛影葡胺注射液是泛影酸鈉1份與泛影葡胺6.6份加適量氫氧化鈉制成的滅菌水溶液，含碘量為370 mg/ml，是高滲性離子型對比劑，密度高，進入導管后通過重力作用使導管下降到上腔靜脈[8]；脈沖式推注復方泛影葡胺注射液B超下呈現出高亮度水流顯影，非常清晰和明顯,即便是沒有經過B超相關知識培訓的工作人員在初次接觸,也能發現正常和異常的區別，更直觀地評估和判斷導管是否異位，及時調整，減少置管過程中反復X線攝片定位，減少射線對患者損害。本研究數據顯示，采用改良的造影劑結合超聲法進行置管，PICC導管異位改良組發生3例(4.2%)，對照組18例(25.0%)，兩組比較差異有統計學意義，說明改良后方法可減少肘部PICC置管導管異位。

3.2注意事項置管前詳細詢問過敏史，有過敏體質、對碘過敏者及肝腎功能減退者禁用，并進行藥物過敏試驗，陰性者方可使用。置管前備好抗變態反應藥物及急救物品，置管過程中嚴密觀察有無變態反應；宜選用20 ml規格的注射器，推注時壓力不宜過大，以免損壞導管并有利于清楚地觀察影像；置管后繼續觀察有無變態反應，囑患者多飲水促進造影劑排泄。

參考文獻：

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中圖分類號：R472

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)09-0858-02

收稿日期：2015-04-14

作者簡介：黃麗英(1974-)，女，本科，副主任護師，醫療質量管理辦公室主任.