延遲使用PCIA對骨科患者全麻術(shù)后疼痛和PONV的影響

延遲使用PCIA對骨科患者全麻術(shù)后疼痛和PONV的影響

俞霞，駱彩琴，陳艷

(杭州市中醫(yī)院，浙江杭州310007)

摘要：目的探討延遲6 h使用PCIA對骨科患者全麻術(shù)后疼痛和PONV的影響。方法將120例患者按簡單隨機化分為觀察組和對照組各60例。對照組患者按常規(guī)使用PCIA，觀察組患者延遲6 h使用PCIA，觀察兩組患者術(shù)后疼痛及PONV情況。結(jié)果兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，觀察組患者PONV發(fā)生率及程度均低于對照組。結(jié)論延遲6 h使用PCIA可降低骨科全麻術(shù)后患者PONV發(fā)生率與程度。

關(guān)鍵詞：手術(shù)；惡心嘔吐；疼痛；靜脈自控鎮(zhèn)痛；延遲使用doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.020

手術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是麻醉和術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為20%～30%，多發(fā)生在手術(shù)后24～48 h內(nèi)[1]，輕者患者感到不安、痛苦、疲勞，重者可導致水、電解質(zhì)代謝紊亂,酸堿平衡失調(diào),引發(fā)創(chuàng)口裂開、顱內(nèi)壓升高、出血、誤吸、窒息等嚴重并發(fā)癥[2]。骨科患者術(shù)后普遍存在疼痛，不利于患者的治療，同時，影響術(shù)后的康復鍛煉和機體功能的恢復[3]。為術(shù)后鎮(zhèn)痛而使用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-control intravenous analgesia，PCIA)可使PONV的發(fā)生率增至35.19%～46.25%[4]，為使患者獲得PCIA滿意鎮(zhèn)痛效果的同時又減少PONV的發(fā)生，本院骨科采取術(shù)后延遲6 h使用PCIA的方法，取得較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象入選標準：骨科行擇期全麻手術(shù)患者：麻醉用藥及劑量均為咪唑安定0.04 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、萬可松0.08 mg/kg、舒芬太尼0.5 ug/kg等聯(lián)合用藥，術(shù)后放置PCIA泵(所含藥物均為舒芬太尼)，患者既往身體健康，術(shù)前無消化系統(tǒng)疾病、眩暈癥等病史，無精神病史；術(shù)前嚴格禁食8～12 h，禁飲4 h；近期未使用可致惡心嘔吐的藥物，對本研究知情同意。2013年10月至2014年12月，符合入選標準患者120例，按簡單隨機化分組分觀察組和對照組各60例。觀察組：男38例，女22例；年齡25～88歲，平均年齡(65.1±3.8)歲；四肢骨折32例，骨盆骨折3例，多發(fā)性骨折2例，脊柱骨折23例。對照組：男35例，女25例；年齡27～87歲，平均年齡(64.5±4.2)歲；四肢骨折30例，骨盆骨折2例，多發(fā)性骨折3例，脊柱骨折25例。兩組患者在性別、年齡、疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組術(shù)后按骨科全麻術(shù)后常規(guī)護理。術(shù)后PCIA泵持續(xù)開放，嚴密觀察患者精神、面色、生命體征、疼痛、出汗和睡眠情況，并及時做好護理記錄。術(shù)后6 h內(nèi)患者疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]評分≤4分，采用心理護理、聽音樂、聊天等放松療法，若疼痛不緩解或>4分，則教會患者及家屬正確按壓PCIA泵，效果不明顯者，再遵醫(yī)囑給予口服止痛片或肌內(nèi)注射止痛劑等。嚴密觀察患者惡心嘔吐情況，評估惡心嘔吐程度[6]。患者惡心嘔吐≤Ⅱ級給予耳穴埋豆、穴位按摩等中醫(yī)治療，>Ⅱ級遵醫(yī)囑使用甲氧氯普胺肌內(nèi)注射止吐，效果仍不明顯者予關(guān)閉PCIA泵[7]。

1.2.2觀察組采取術(shù)后延遲6 h使用PCIA。患者回病房后即關(guān)閉PCIA泵，術(shù)后6 h再開啟。術(shù)后6 h內(nèi)做好患者的疼痛評估，VAS評分≤4分，采用心理護理、聽音樂，聊天等放松療法，若疼痛不緩解或>4分，遵醫(yī)囑給予口服止痛片或肌內(nèi)注射止痛劑等，其他護理及惡心嘔吐觀察及處理方法同對照組。

1.3效果評價及方法

1.3.1惡心嘔吐程度觀察術(shù)后6 h內(nèi)和術(shù)后48 h內(nèi)患者是否發(fā)生PONV及程度。按WHO標準[6]，惡心嘔吐分0～Ⅳ級，0級：無惡心嘔吐；I級：輕微惡心，無嘔吐，不影響進食；Ⅱ級：明顯惡心，嘔吐可控制，影響進食及正常生活；Ⅲ級：嘔吐需治療，明顯影響進食及正常生活；Ⅳ級：頻發(fā)嘔吐，經(jīng)治療也難以控制，不能進食。根據(jù)患者發(fā)生最嚴重的惡心嘔吐確定程度。

1.3.2疼痛評分采用VAS評分評定患者創(chuàng)口疼痛情況，0分為無痛，10分為疼痛劇烈，在無任何暗示和啟發(fā)下，患者面對標尺將游標置于最能代表當時疼痛程度的位置，記錄標尺另一側(cè)有刻度一面的分值。在術(shù)后2 h、4 h、6 h、8 h和48 h分別予以自評。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，采用x2檢驗和t檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后PONV程度比較見表1。

表1　兩組患者術(shù)后PONV程度比較例

2.2兩組患者術(shù)后VAS評分情況見表2。

表2　兩組患者術(shù)后VAS評分情況分

3討論

3.1術(shù)后6 h啟用PCIA對患者術(shù)后疼痛影響全麻術(shù)后6 h內(nèi)，由于麻醉藥和麻醉輔助藥的殘留作用，患者不能立即恢復正常狀態(tài)，對于手術(shù)前用藥或體弱及老幼患者麻醉恢復時間更長[8]，其中阿片類藥物(嗎啡)作用于中樞神經(jīng)邊緣系統(tǒng)，能消除疼痛引起的焦慮、緊張等情緒反應，從而使患者易于入睡；麻醉藥殘余作用致使大腦皮層與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)高級中樞的功能未能完全恢復，故大部分患者全麻蘇醒后一般多呈安靜、嗜睡狀態(tài)[9],術(shù)后6 h內(nèi)一般不會感到明顯疼痛。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、8 h及48 h VAS評分，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究結(jié)果還顯示兩組患者術(shù)后6 h VAS分值最高，故術(shù)后6 h需開啟PCIA泵以減輕患者疼痛；同時術(shù)后采用心理護理、放松療法進行疼痛干預，也可減輕患者疼痛[10]。

3.2延遲6 h使用PCIA可減輕PONV的發(fā)生與程度麻醉鎮(zhèn)痛劑的并發(fā)癥大多發(fā)生在手術(shù)后24～48 h內(nèi)，而PONV主要發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)(早期PONV)[2]。有研究表明，全麻患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于非全麻患者[11]，原因可能是吸入麻醉藥物以及多種鎮(zhèn)痛藥物刺激機體產(chǎn)生大量5-羥色胺(5-HT)作用于延髓嘔吐中樞化學感應區(qū)的興奮作用，觸發(fā)并使前庭器對運動的反應敏感化而導致惡心、嘔吐[6，11]；此外麻醉藥物也可直接刺激分布于胃腸道的5-HT受體產(chǎn)生迷走沖動。術(shù)后立即啟用PCIA泵時，PCIA泵內(nèi)阿片類藥物如嗎啡、芬太尼等，通過興奮脊髓、延髓和丘腦等部位的阿片受體而起到鎮(zhèn)痛作用的同時，也激活了延髓嘔吐中樞的阿片受體而導致患者惡心、嘔吐，術(shù)后6 h內(nèi)PONV較重，6 h后PONV情況好轉(zhuǎn)[4]。以往對此類患者處置是給予藥物止吐治療及關(guān)閉PCIA。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者6 h內(nèi)PONV發(fā)生率與PONV程度均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，48 h內(nèi)兩組患者PONV的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示采用術(shù)后延遲6 h使用PCIA在保證術(shù)后同等鎮(zhèn)痛效果的同時，可避免PCIA泵內(nèi)阿片類藥物與麻醉藥和麻醉輔助藥的疊加作用而增加PONV的發(fā)生。

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中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)09-0856-03

收稿日期：2015-04-12

作者簡介：俞霞(1967-)，女，本科，副主任護師，副護士長.