開放性骨折的清創時間或許不是骨折感染率增加的獨立危險因素

駱明炎1，范偉杰1，藍乙峰2，唐芳1

(1.南華大學附屬第一醫院骨科，湖南 衡陽　421001；2.岳池縣人民醫院，四川 廣安　638300)

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開放性骨折的清創時間或許不是骨折感染率增加的獨立危險因素

駱明炎1，范偉杰1，藍乙峰2，唐芳1

(1.南華大學附屬第一醫院骨科，湖南 衡陽421001；2.岳池縣人民醫院，四川 廣安638300)

【摘要】目的：開放性骨折損傷后到清創治療的時間或許不是骨折感染率增加的獨立危險因素，但隨著清創時間的延遲會增加其感染的風險。開放性骨折感染與骨折分型和抗菌藥物使用情況有著密切相關性，評估骨折分型和預防性使用抗菌藥物，比探討損傷后到清創治療的時間更有意義。從預防和控制感染的角度考慮，開放性骨折行清創治療是有必要的，且越早行清創治療其并發癥的發生率就越低。開放性骨折損傷后時間<6 h，認為是黃金清創時間，感染率最低；而臨床實踐證實開放性骨折損傷后在6～24 h內行清創治療，其療效顯著，感染率并不增高；開放性骨折損傷后時間>24 h，則應根據患者全身情況、營養狀況、骨折損傷程度和骨折后緊急處理措施等來決定是否立即行清創治療，對于不能立即行清創術的患者應行損傷控制性手術；對于一次性難以徹底清創的開放性骨折，應根據需求在48～72 h內重復清創，沖洗創面，直到創口清潔為止。

【關鍵詞】開放性骨折；清創；骨折分型；感染；抗生素

開放性骨折是創傷骨科的常見疾病，造成開放性骨折的原因常見于車禍傷、高墜傷、運動傷等[1]。開放性骨折常由暴力導致，多伴有皮膚、軟組織、肌肉、血管和神經的嚴重損傷。徹底清創、沖洗創面和早期合理使用抗菌藥物是目前開放性骨折治療的常規方法。傳統的觀點認為需要根據損傷后的時間來決定是否可行清創術治療，即黃金“6-hrule”。損傷后時間<6h，可清創一期閉合創口；損傷后時間6~24h，存在細菌感染可能，慎用清創術；損傷后時間>24h，細菌大量繁殖，不提倡行清創術治療[2]。近年來，隨著抗菌藥物的早期預防性使用和先進清創技術、材料的運用，使得開放性骨折的清創治療在時間上有了突破，黃金清創時間“6-hrule”不是絕對的參考標準。開放性骨折損傷后時間為6~24h，行清創治療后感染率并不增高，而且療效顯著；損傷后時間>24h，行清創治療后能有效預防和控制感染，促進骨折愈合，療效滿意[3-8]。本文參考國內外文獻就開放性骨折Gustilo-Anderson分型、預防性使用抗菌藥物和損傷后到清創治療的時間與開放性骨折清創治療后發生感染的關系做一綜述。

1開放性骨折分型與感染的關系

開放性骨折的分型直接指導著開放性骨折的治療及預后評估[9-10]，而感染又是影響骨折愈合的常見并發癥。骨折分型中不同類型的骨折，感染率存在差異[3,11-12]。國際上通用的開放性骨折分類方法之一是Gustilo-Anderson骨折分類法[13-14]，依據皮膚、軟組織損傷的程度不同分3型：I型是指創口<1cm，骨折端由內向外刺破皮膚，傷緣清潔，軟組織損傷輕度者；Ⅱ型是指創口>1cm，皮膚破裂或壓碎，中度軟組織損傷，傷口有足夠的軟組織覆蓋，骨膜剝脫程度輕者；Ⅲ型是指創口通常>10cm，廣泛皮膚、皮下組織和肌肉嚴重損傷，常合并血管、神經損傷者。Ⅲ型又分為3個亞型：ⅢA型為高能量損傷，伴有軟組織廣泛性損傷，傷口污染程度較重，清創后傷口仍有足夠的軟組織覆蓋；ⅢB型是指在ⅢA型的基礎上，有嚴重的軟組織缺損伴骨外露，需用皮瓣移植來修復創面；ⅢC型是指在ⅢB型的基礎上伴重要血管損傷，需行血管重建修復。骨科分類方法很多，盡管Gustilo-Anderson骨折分類方法參照因素較多有一定的局限性，但多年的臨床實踐證實這是一種實用性很好的分類方法。Gustilo-Anderson骨折分類中，不同骨折類型與感染關系密切，研究報道[15-18]，從87~1 104例不同病例組分析中，Ⅰ型感染率為0~2%，Ⅱ型為2%~5%，ⅢA型為5%~10%，ⅢB型為10%~50%，ⅢC型為25%~50%。因此，根據Gustilo-Anderson骨折分型，對不同類型的骨折其可能的感染率是可以預測的，對判斷患者骨折程度、擬定治療方案和預后評估有重要的意義。目前，美國創傷骨科協會分委員會[9-10]做過一項研究，利用文獻檢索對開放性骨折的分類方法進行系統性的回顧分析，獲得34個被認同的評定骨折嚴重程度的骨折要素，從中篩選出5大最具有共性的反映開放性骨折程度的骨折要素：皮膚損傷情況、肌肉損傷情況、動脈損傷情況、污染情況和骨質缺損情況，并按骨折要素為開放性骨折的分類提供了一個系統的研究方法，為制定新的科學的開放性骨折分類方法提供了新思維，這將有希望彌補現有開放性骨折分類系統的不足，為研究開放性骨折的治療和評估預后提供了新的依據，從而地研究開放性骨折分型與感染的關系。筆者通過文獻檢索，做了一項關于開放性骨折Gustilo-Anderson分型與感染的統計分析：Ⅰ型骨折清創后感染率為2.4%(29/1 223例)，Ⅱ型骨折為4.8%(92/1 901例)，Ⅲ型骨折為15.6%(217/1 393例)，進行統計學t檢驗：Ⅰ型vs.Ⅱ型，P=0.004；Ⅱ型vs.Ⅲ型，P=0.000 0，差異有統計學意義。因此，開放性骨折分型不同，其清創治療后發生感染的概率也不同；開放性骨折分型越高，清創治療后其發生感染的風險就越大，也就是損傷嚴重評分(ISS)越高，其發生感染的概率就越大。

2開放性骨折中盡早使用抗生素可以有效預防和控制感染率

近幾年，國內相關文獻報道[19-23]，骨科感染細菌中革蘭陰性細菌檢出率高于革蘭陽性細菌，常見感染細菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑氏不動桿菌、表皮葡萄球菌等。國外文獻報道稱[24]金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性菌的感染率在增高。抗菌藥物在開放性骨折中的早期預防性使用能有效控制開放性骨折感染率[25]。楊德盛等[26]建立SD大鼠開放性骨折金黃色葡萄球菌感染模型，報道抗菌藥物首次應用時間顯著影響標本的細菌陽性培養結果，早期應用抗菌藥物(損傷后2h內)對感染控制的影響效應大于單純早期清創治療。Patzakis等[18]在1 104例開放性骨折研究中顯示，早期使用抗生素是控制和降低開放性骨折感染的一個關鍵因素，損傷后3h內使用抗菌藥物者其感染率為4.7%，而3h以后使用抗菌藥物者其感染率為7.4%。在開放性骨折中預防性使用抗生素，許多學者[27-29]建議靜脈滴注抗生素維持24～48h，其控制感染效果等同于抗生素持續使用3d以上。Lack等[30]研究報道，開放性骨折損傷后到首次預防性使用抗生素的時間與感染的關系密切，首次預防性使用抗生素的時間<1h，其感染率為6.8%(3/44例)；1～1.5h內預防性使用抗生素，其感染率為18%(9/50例)；首次預防性使用抗生素的時間>1.5h，其感染率為27.9%(12/43例)。因此，開放性骨折的患者應盡早預防性使用抗生素，有利于預防和控制感染。開放性骨折損傷后到首次預防性使用抗生素的時間越長，其清創治療后發生感染的風險就越高。根據開放性骨折Gustilo-Anderson分型，Rodriguez等[31]建議Ⅰ型或Ⅱ型骨折使用頭孢唑啉預防感染，Ⅲ型骨折使用頭孢曲松預防感染，對于頭孢類抗生素過敏者使用克林霉素預防感染。

3開放性骨折損傷后到清創治療的時間與感染的關系

徹底清創是預防和治療開放性骨折感染的關鍵措施。沖洗傷口，徹底清創和使用抗菌藥物是目前治療開放性骨折國際上認可的標準療法。開放性骨折損傷后到清創治療的時間真的是骨折感染率增加的獨立危險因素嗎？開放性骨折行清創治療，傳統的清創黃金時間“6-hrule”，源自1898年做的一項動物實驗[32]，用“guineapig”(豚鼠)建立開放性骨折清創模型，分成6h以內清創組和6h以后清創組兩組，得出結論：6h以內的開放性骨折徹底行清創閉合創口術，感染發生率低；超過6h的開放性骨折則因細菌大量繁殖不宜行清創閉合創口術，否則會增加感染率，而這一結論當時并未在臨床上證實。后來，Robson等[33]把這一研究結論用于臨床，作為開放性骨折清創閉創處理的“時間窗”，便形成了開放性骨折清創治療的黃金“6-hrule”觀點，一直延續至今。在實際工作中，許多開放性骨折患者就診時其受傷時間已經超過了6h，也行清創治療，而其感染率并不增高，骨折愈合較好。因此，許多學者對開放性骨折清創治療黃金“6-hrule”提出了質疑。Singh等[11]在一項Gustilo分型中的Ⅲ型開放性骨折研究中報道，清創時間<6h組其感染率為18.4%(7例/38例)，清創時間>6h組其感染率為10.8%(3例/29例)，這恰好與開放性骨折清創治療黃金“6-hrule”預期的結果相反，但進行兩樣本t檢驗，P=0.36，二者差異無統計學意義。Pollak等[5]報道在Gustilo分型中的Ⅲ型307例開放性骨折研究中報道清創時間<5h組感染率28.0%；5～10h組感染率為29.1%；>10h組感染率為25.8%，認為開放性骨折損傷后到清創治療的時間與感染率無明顯相關性。Ibrahim等[4]對714例開放性骨折清創時間進行系統性回顧和meta分析，結果同樣認為早期清創(<6h)和延遲清創(>6h)與感染率無明顯相關性。Schenker等[34]對3 539例開放性骨折進行系統性回顧和meta分析，同樣認為開放性骨折清創時間與感染率無相關性。損傷后到清創治療的時間或許不是骨折感染率增加的獨立危險因素，開放性骨折不應該根據損傷后的時間而決定是否行清創術治療。開放性骨折清創的目的是清洗、消毒創口，切除創緣、清除異物、剔除壞死和失去活力的組織，使之變為清潔的傷口，預防感染，并為二期手術創造條件。清創術的要點包括清創、骨折復位、軟組織修復及傷口閉合。清創術必須遵循無菌理念。因此，對于開放性骨折的處理，外科醫生不應該簡單地根據損傷后的時間評定清創與感染的利弊，損傷后時間超過24h的開放性骨折行清創術治療仍是可行的，而且有利于骨折的愈合。關建紅等[6]用兔體做實驗模擬兔脛骨開放性骨折，于24h后行清創固定，用閉合沖洗引流法治療，預防性使用抗生素治療，結果實驗組無一例發生感染，均一期愈合，療效顯著。劉澤炎等[7]報道開放性骨折24h后創面一期縫合，使用抗生素治療，療效滿意。唐新等[8]報道損傷后時間12～24h有38例；24～36h有7例；>36h有3例，配合抗生素使用，清創術后創面愈合可。Arti報道[5]在Ⅱ型(277例)和Ⅲ型(104例)共381例開放性骨折中，清創時間<6h者289例；7～24h者87例；>25h者5例，使用抗生素治療，總體感染率為2.9%，療效滿意。筆者通過文獻檢索，對開放性骨折早期清創和延遲清創兩者骨折感染率做了統計學分析：早期清創骨折感染率為9.0%(214/2383例)對比晚期清創骨折感染率為9.6%(198/2064例)，P=0.48，差異無統計學意義。因此，開放性骨折受傷時間超過6h的患者，我們也應該積極行清創治療來預防和控制感染。開放性骨折實行清創術治療是有必要的，對骨折的愈合是利大于弊，而不應該機械地參照開放性骨折清創黃金“6-hrule”，臨床實踐證實清創術是治療開放性骨折的關鍵措施，不管是預防感染還是治療感染，都應積極行清創術治療，清除污染物、失活組織或是感染病灶，這樣才有利于預防和控制感染，促進骨折的愈合。在抗生素和先進醫療技術并驅的時代，開放性骨折清創黃金“6-hrule”或許不再是開放性骨折清創術治療的絕對時間參照標準。開放性骨折清創術治療的時間原則應為“盡早宜快”，即在條件允許的情況下，開放性骨折患者應盡早去醫院就診，而作為外科醫生對開放性骨折就診患者應做到盡快行清創術治療，避免拖延時間。

綜上所述，開放性骨折損傷后到清創治療的時間或許不是開放性骨折感染率增加的獨立危險因素。開放性骨折的感染與Gustilo-Anderson骨折分型和抗菌藥物使用情況有著密切相關性。因此，對于開放性骨折的患者，應重點評估開放性骨折的分型和早期合理預防性使用抗菌藥物。從預防和控制感染的角度考慮，開放性骨折行清創術治療是有必要的，而且越早行清創術治療其并發癥發生概率就越低。開放性骨折的患者應早期預防性使用抗生素，減緩細菌繁殖，為清創術治療營造條件。對于開放性骨折損傷時間在6～24h內的患者，應積極行清創術治療；對于損傷時間>24h的患者，應根據患者的全身情況、營養狀況、骨折損傷程度和骨折后緊急處理措施來決定是否能夠立即行清創術。對于不能立即行清創術治療的患者應積極行損傷控制性手術挽救生命。在復雜的、污染嚴重的開放性骨折中，對于一次清創難以徹底的，應根據需求在48～72h內重復清創，反復沖洗直到創口清潔為止。開放性骨折損傷后到清創治療的時間不是骨折感染率增加的獨立危險因素，但隨著清創時間的延長，其感染的風險會增加。

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(學術編輯：趙呂國)

Debridementtimeofopenfracturemaynotbeanindependentriskfactorfortheincreasingoffractureinfectionrate

LUOMing-yan1,FAN Wei-jie1,LAN Yi-feng2,TANG Fang1

(1. Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of University of South China,Hengyang 421001,Hunan;2. Yuechi People’s Hospital,Guangan 638300,Sichuan,China)

【Abstract】Open fractures are common diseases of orthopedic trauma, usually caused by car accident, high fall injuries and sports injuries. Infection is a common complication of open fractures. Factors leading to infection are complex. The time from injury to surgical debridement is not a significant independent predictor of the risk of infection. Fractures of infection have close correlation with Gustilo-Anderson classification of open fracture and antimicrobial prophylaxis. Classification of open fracture and antibiotic prophylaxis is more important than the time from injury to surgical debridement. Surgical debridement of open fracture is necessary to prevent infection. If the open fracture is early debridement, fewer complications arise. The early debridement (<6 hours) versus the delayed debridement (>6 hours), the infection rate of open fracture was no significant difference. If the injury time is greater than 24 hours, immediate surgical debridement should be based on the general condition of the patient, such as nutritional status, degree of damage and emergency measures. If the patient's general condition is poor, damage control surgery should be immediate performed. If the initial surgical debridement is difficult to make the wound clean, repeated operative debridement should be performed within 72 hours, until the wound clean.

【Key words】Open fractures；Debridement；Fracture classification；Infection；Antibiotics

【中圖分類號】

【文章編號】1005-3697(2015)06-0902-05R472.9

【文獻標志碼】A