接種卡介苗后偶合郎格罕細胞性組織細胞增生癥1例調查

陳先剛，陳 磊

（重慶市渝中區疾病預防控制中心，400010）

接種卡介苗后偶合郎格罕細胞性組織細胞增生癥1例調查

陳先剛，陳 磊

（重慶市渝中區疾病預防控制中心，400010）

組織細胞增多癥，郎格爾漢斯細胞；卡介苗；病例報告

2012年6月12日，重慶市渝中區疾病預防控制中心（CDC）接重慶市婦幼保健院預防接種門診報告：1名5個月齡嬰兒出現左側腋下淋巴結腫大，懷疑與接種卡介苗有關。渝中區CDC接到報告后隨即開展了流行病學調查和追蹤隨訪。現將調查結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 流行病學調查情況 患兒，男，2012年1月5日生，家住重慶市江北區，出生體質量3.5 kg，新生兒Apgar評分為10分，身體健康。

1.2 卡介苗接種史 該患兒于2012年2月8日在重慶市婦幼保健院接種1劑卡介苗（接種劑量：0.1mL；接種部位：左上臂；注射途徑：皮內注射）。

1.3 其他疫苗接種史 2012年1月5日接種乙型肝炎（乙肝）疫苗第1劑，2012年2月8日接種乙肝疫苗第2劑，2012年4月9日口服脊灰疫苗第1劑、接種百白破疫苗第1劑，2012年5月11日口服脊灰疫苗第2劑、接種百白破疫苗第2劑。

1.4 不良反應發生情況 接種疫苗后均無明顯不良反應，家長自訴3個月齡時卡介苗接種部位出現紅色丘疹，一直未破潰結疤，且未給予處理。

1.5 既往史 （1）既往疾病史：患過1次肺炎、1次腹瀉病，均已痊愈；（2）家長自訴家族中無癲癇、腦病、神經精神病、過敏和遺傳性疾病史。

1.6 就診史 （1）2012年6月11日，患兒家長給小孩洗澡時偶然發現患兒左側腋下有包塊，電話告知原接種單位，并到重慶醫科大學附屬兒童醫院門診就診，醫生未明確診斷，建議加強隨訪。6月12日渝中區CDC開展前期調查，發現除左側腋下淋巴結腫大外其他無明顯異常。28日隨訪發現包塊已擴至右側腋下，初步懷疑是接種卡介苗后的疑似預防接種異常反應，同時不排除其他疾病，遂建議家長立即到重慶醫科大學附屬兒童醫院就診，明確病因。（2）2012年7月4日，該患兒以“左側腋下包塊1個月，伴咳嗽20 d”入重慶醫科大學附屬兒童醫院感染科治療。經查體，淺表淋巴結：左側頸部捫及2.0 cm×2.0 cm淋巴結1枚，右側頸部（1.0～2.0）cm×（0.8～2.0）cm淋巴結3～5枚，雙側腋下捫及3.0 cm×3.0cm淋巴結各1枚，左側腹股溝捫及1.0 cm×1.0 cm淋巴結1枚；部分淋巴結有融合，質中活動，表面皮膚無紅腫、破潰，按壓時患兒無哭鬧。左側腋下彩色多普勒超聲示左側腋下淋巴結病變。入院診斷為以下疾病：①頸、腋下淋巴結核；②播散性卡介苗??；③原發性免疫缺陷?。虎芰馨土觯虎莘窝?。其他檢查：2012年7月4日結核菌素試驗（PPD）陰性。7月6日胃液未找到抗酸桿菌，痰培養：正常菌群。7月13日左上臂丘皰疹液涂片未找到抗酸桿菌，7月16日左側腋下淋巴結切除活檢找到郎格罕細胞。免疫球蛋白：IgG 7.7 g/L，IgE 15.5 U/mL，IgA 0.476 g/L，IgM1.25 g/L。7月19日修訂診斷：①郎格罕細胞性組織細胞增生癥（LCH）；②肺炎；③巨細胞病毒感染；④營養缺血性貧血。7月23日，該患兒轉入血液腫瘤科行局限病灶手術和潑尼松、長春地辛等藥物化療，同時給予抗感染和支持藥物治療，2012年8月4日Ⅰ期治療結束，病情好轉出院。

1.7 疑似預防接種異常反應（AEFI）診斷 結合流行病學調查和專業醫療機構的檢查、診斷和治療相關情況，2012年8月16日重慶市渝中區預防接種異常反應調查診斷專家組診斷結果為該患兒多處淋巴結腫大病因是郎格罕細胞性組織細胞增生癥，屬疫苗接種偶合。診斷依據如下：（1）患兒多處淋巴結腫大發生于卡介苗接種之后；（2）患兒相關結核桿菌檢查均為陰性；（3）淋巴結切片活檢找到郎格罕細胞，明確了疾病診斷。

2 討 論

卡介苗是全球使用時間最長的疫苗，自20世紀60年代以來，除少數發達國家外，幾乎所有國家都進行了卡介苗的常規接種，每年大約有1億兒童接種卡介苗，累計接種超過40億人[1]。目前我國使用的卡介苗是由活的無毒牛型結核桿菌制成，人體通過接種卡介苗引起輕微感染而產生對人型結核桿菌的免疫力，但引起的機體免疫反應及其機制尚未完全研究清楚，幾十年來對卡介苗的真正有效性一直有爭論。學術界普遍認為，卡介苗是預防和控制結核病的有效預防制劑之一，特別是對預防兒童結核性腦膜炎和全身性粟粒性結核具有較高的保護力[2]，同時在預防麻風病方面也非常有效，可能在全球麻風病發病率上起作用[3]，因此按照國家免疫規劃程序接種卡介苗是非常有必要的。90%～95%的卡介苗受種者會出現局部反應，一般在3個月內會自行愈合形成卡痕，常見的卡介苗接種不良反應是腋下淋巴結炎和接種處膿腫，一般預后良好[4]，局部皮膚損傷和淋巴結炎通常在接種疫苗后幾周至幾個月內出現，但是免疫功能正常者的癥狀會延展數月，免疫功能低下者會延展數年。極少數卡介苗受種者會發生局部淋巴結炎，接種位置同側的腋窩淋巴結、頸前淋巴結及鎖骨上淋巴結均會被累及[1]，同時致死性播散性卡介苗病大部分發生在細胞免疫應答嚴重缺陷的個體中[2]。故對出現嚴重卡介苗接種不良反應的患兒建議行免疫功能篩查[4]。

LCH，原名為組織細胞增生癥X，是一組好發于小兒的病因不明的疾病。臨床表現復雜多樣，以多器官組織細胞浸潤為特點，病灶內浸潤的組織細胞中含有病理性的郎格罕細胞[5]。LCH年發病率0.02/10 000～0.4/10000，可見于任何年齡組，好發于1～3歲嬰幼兒，男女之比約為2∶1，75%以上患者在10歲前可確診，病程可短至數周或長達數年[6]。多數學者認為本病為分化性組織細胞增生癥，介于免疫反應性非腫瘤性增生和惡性腫瘤性組織細胞增生疾病之間，也有認為是一種惡性克隆性疾病。多數研究表明，LCH的發生可能與免疫缺陷有關，病理活檢見到典型的郎格罕細胞是診斷的依據[7]。

目前，在國內處理卡介苗接種后的不良反應一直是預防接種工作的重點和難點，淋巴結炎和接種處膿腫的處理因為康復時間較長而常引起家長投訴或醫療糾紛。本文介紹的接種卡介苗后偶合LCH罕見文獻報道，該事件提示在處理接種卡介苗后引起淋巴結腫大（淋巴結炎）的疑似預防接種異常反應時，預防接種專業人員不僅要考慮卡介苗本身引起的不良反應，同時也不能排除諸如LCH等罕見疾病的偶合發生，這需要醫務人員提前做好與兒童家長的溝通解釋工作，以利于后續處理類似事件留下余地，同時盡量安排患兒到正規兒童?？漆t院就診，避免誤診。

[1]普洛特金.疫苗學[M].北京：人民衛生出版社，2011：935.

[2]楊永弘.兒科疫苗學[M].北京：北京科學技術出版社，2013：193.

[3]Orege PA，Fine PEM，Lucas SB，et al.Case control study of BCG vaccination as a risk factor for leprosy and tuberculosis in Western Kenya[J]. Int J Lepr，1993（61）：542-549.

[4]陳鳳.小兒卡介苗接種不良反應的73例臨床分析[D].重慶：重慶醫科大學，2013.

[5]金明衛，薛天陽，高吉照，等.兒童郎格罕組織細胞增生癥28例臨床分析[J].臨床薈萃，2010，25（13）：1155-1157.

[6]高舉，袁粒星.郎格漢斯細胞組織細胞增生癥的診斷和治療[J].實用兒科臨床雜志，2006，21（15）：1037-1040.

[7]沈振宇，丘小汕，黃婷婷.郎格罕細胞組織細胞增生癥的病理診斷[J].中國小兒血液，2003，8（6）：256-258.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.070

C

1009-5519（2015）16-2565-02

2015-05-01）

陳先剛（1981-），男，四川廣漢人，碩士研究生，主管醫師，主要從事傳染病管理及免疫規劃工作；E-mail：cqyzqjmk@126.com。