護理干預在老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定術后患肢康復中的應用

田開峰 劉凡凡

(湖北省荊州市第二人民醫院骨科， 湖北 荊州 434000)

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護理干預在老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定術后患肢康復中的應用

田開峰 劉凡凡

(湖北省荊州市第二人民醫院骨科， 湖北 荊州 434000)

目的 探討護理干預在老年股骨粗隆間骨折PFNA 內固定術后患肢康復中的應用效果。方法 回顧性分析2012年4月-2014年4月采用PFNA治療老年不穩定股骨粗隆間骨折26例患者的臨床資料、護理方法及隨訪療效情況，總結有效術后康復護理及出院指導等護理干預對平均住院天數、下地時間及術后髖關節功能的影響情況。結果 26例患者均隨訪6～24個月，平均12個月，術后下地時間(6.8±2.5)d、住院時間(7.3±7.2)d、骨折愈合時間(12.4±2.6)周，術后Harris髖關節功能評分優良率達96%。結論 PFNA治療老年不穩定股骨粗隆間骨折，手術時間短、創傷小、固定牢靠，可早期負重，術后有效的護理干預可促使患肢功能盡早恢復，減少并發癥，提升患者生活質量。

抗旋股骨近端髓內針； 股骨粗隆間骨折； 康復護理； 老年患者

股骨粗隆間骨折是老年人中較常見的骨折，約占全身骨折的1.4%。因該骨折患者多為老年人，多伴有骨質疏松及各種內科疾患，一旦骨折，多不穩定，需要盡早功能鍛煉及下地活動，提高生活質量并降低死亡率。抗旋股骨近端髓內針( Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)聯合微創技術具有手術創傷小、操作簡便、固定牢固、手術時間短、出血量少以及功能恢復滿意等特點，它是目前治療老年股骨不穩定粗隆間骨折較理想的內固定方法[1]。我科2012年4月-2014年4月采用PFNA內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折26例，并在術后患肢康復過程中予以積極的護理干預，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月-2014年4月我院骨科共收治26例年齡>65歲以上股骨粗隆間骨折患者，男12例，女14例；年齡65～98歲，平均81歲；18例為摔傷，8例為車禍。均于入院后2～6 d內采用閉合復位+PFNA內固定術治療，并獲得半年以上的隨訪，無失訪及隨訪期間死亡病例。

1.2 方法

1.2.1 術前評估 所有患者入院后，均經過X線或CT確診為股骨粗隆間骨折，并行三大常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等術前常規，檢查了解全身情況，除外手術禁忌癥。如有異常則進一步行肺部或腦部CT、肺功能監測、心臟彩超評估心功能等，并積極監控血糖、血壓等各種內科基礎疾病，同時，請相關內科和麻醉科醫師會診，綜合評估手術風險及手術耐受程度。

1.2.2 手術方法 采用持續性硬膜外麻醉或氣管插管下全身麻醉，患者取仰臥位于骨科牽引床上，患肢中立位內收約15°，在C形臂X光機透視下進行閉合復位。從股骨大粗隆近側入路，于大轉子上方1 cm處縱行切開約5 cm，根據體型適當延長。于粗隆頂點進針，在導針引導下空心鉆擴髓，并插入合適直徑的PFNA主釘，依次擰入近端螺旋刀片及遠端鎖釘。C臂透視，確定PFNA位置良好后安裝尾帽。

1.3 術后康復的護理干預 因患者均為高齡且合并一種或多種慢性疾病，故積極預防各種并發癥的發生、促進早日康復，尤為重要。術后常規應用抗生素治療3～5 d,定時傷口換藥，待一般情況允許后，即開始早期康復訓練。早期主要進行肌肉等長收縮練習、關節被動練習、盡早下床、盡早患肢完全負重。早期的康復護理指導不但可有效地預防肌肉萎縮、關節僵硬，而且可促進血液循環，防止深靜脈血栓、肺炎、壓瘡等并發癥的發生。(1)術后返回病房后，即囑患者家屬進行下肢肌肉按摩及踝部被動運動。(2)術后第1天鼓勵患者進行股四頭肌的等長收縮鍛煉肌力，如患肢肌力允許，可將足跟抬離床或進行動作意識，每次保持肌肉收縮10～15 s,然后放松10～15 s,每日練習3次,每次20～30 min,以不增加疼痛和肢體疲勞為度，可逐漸增加鍛煉量。同時，練習踝部的背伸、跖屈、旋轉運動，尤其重視足背伸運動，3組/次，每組10～20 min。患者休息間隙，囑家屬被動按摩患肢，從肢端向近端擠壓肌肉，促進血液回流，可預防血栓形成，每日3次,15 min/次。(3)術后2～3 d，鼓勵患者進行足、踝、膝多個關節的主動屈伸運動，繼續下肢肌力康復鍛煉。(4)術后3～5 d，允許患者在床上或床邊半坐，練習屈曲髖、膝關節活動，幅度逐漸增大，以能疼痛耐受為宜，每日3次，每次10～30 min。同時，加強患髖周圍股群及股四頭肌力量的康復鍛煉，允許患者本人用手協助做患肢直腿抬高30°練習，抬起后維持10 s、休息10 s、重復10次為1組，每天做3～5組，并逐漸減少手的協助，逐步過渡到主動直腿抬高運動。對于欠佳配合的患者，予無痛處理下行患肢的被動屈伸運動、由遠而近的按摩患肢肌肉。(5)術后1周即鼓勵患者下床、患肢不負重的活動，早期從床旁坐起開始，逐步過度到患肢不負重下站立、行走，站立行走時必須確保助行器或扶雙拐，患肢無負重。(6)術后3～4周根據復查X片情況，待有骨折愈合跡象時，讓患者開始在扶拐下進行部分負重練習，負重初始以患者能耐受且不疼痛為宜，并逐漸增多，術后1～2個月扶助行器或者單拐部分負重行走。(7)術后3個月根據骨質疏松情況、骨折類型及復查X片了解骨折愈合程度等綜合情況，開始決定患肢完全負重行走的時間，鍛煉期間須有家人或醫護人員陪護，嚴防跌倒。

1.4 出院后護理干預 骨質疏松的治療和術后肢體功能康復是一個長期的動態過程，做好病患出院告知義務及電話隨訪工作，指導患肢康復，囑患者出院后門診隨訪并定期復查X片每個月1次,骨折臨床愈合后每3個月1次,1年后每6個月1次，動態觀察骨折愈合情況。以X線片顯示骨折線完全消失、承受應力無疼痛、患肢能負重為骨折愈合標準[3]。同時，在骨折康復過程中，做好飲食指導及藥物輔助治療，予以鈣劑、骨化三醇及降鈣素等綜合抗骨質疏松治療，并積極控制基礎疾病，以促進骨痂的生長。

1.5 觀察指標及臨床療效評定 分別觀察患者下地負重時間、骨折愈合時間，術后1個月、3個月、6個月時采用髖關節功能Harris評分標準評定療效。

2 結果

2.1 術后一般情況評估 術后患肢下地活動時間為(6.8±2.5)d，住院天數(7.3±7.2)d，骨折愈合時間(12.4±2.6)周。

2.2 骨折術后并發癥發生情況 骨折均獲得臨床愈合，無髖內翻及骨折延遲愈合情況發生，無下肢靜脈血栓形成。1例因過早下地負重致內固定螺旋刀片切出，其并發癥發生1例(3.8%)。

2.3 髖關節功能評定 表1。

表1 骨折術后1個月、3個月、6個月Harris髖關節功能評分 例

3 討論

隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折越來越常見，老年粗隆間骨折多伴有各種基礎疾病如高血壓、心臟病、糖尿病等，骨折的創傷不但可誘發或加重基礎疾病，而且長期臥床會導致墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓等多種骨折相關并發癥，重者危及生命。有研究表明，長期臥床非手術治療的老年股骨粗隆間骨折患者病死率明顯高于手術患者[3]。

PFNA是股骨近段髓內固定系統的主要代表，其設計更符合生物力學固定原理，在老年骨質疏松性骨折患者中，通過閉合復位后PFNA微創操作，手術創傷更小，時間更短，固定牢固，術中及術后出血少，術后第2天即可行患肢功能鍛煉，為骨折術后康復治療提供了良好的早期條件。因此，盡早積極進行康復護理干預，對控制骨折圍手術期的相關臥床并發癥起到關鍵性作用[4]。本組26例老年患者，在術后康復護理干預過程中，均未出現骨折相關并發癥，獲得遠期或近期滿意的髖關節功能(優良率達84.6%以上)。骨折術后合理的康復護理干預，不但使患者擺脫病態心理，樹立戰勝疾病的自信心，同時還可促進患肢血液循環，改善精神面貌及飲食狀況，避免骨量流失，有利于骨折愈合。極大地提高了患者生活質量，降低骨折并發癥發生率及病死率。

[1] 管四炎,胡涌亮,王國慶,等.閉合復位PFNA內固定治療老年不穩定股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2013,S1:69-70.

[2] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].2版.北京:人民軍醫出版社，2004：348.

[3] 薛景景.PFNA/LPFP及保守治療股骨粗隆間骨折78例臨床觀察[D].成都中醫藥大學,2012.

[4] 田玉鳳,崔后春.不同內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折患者圍術期護理[J].實用臨床醫藥雜志,2014,22:64-67.

田開鋒(1971-)，女，湖北荊州，副主任護師，骨科護士長，從事臨床護理工作

劉凡凡，E-mail：30945238@qq.com

2015-07-30)

文獻標識碼： 文章編號：1002-6975(2015)23--