全程護理在塵肺患者經支氣管鏡全肺大容量灌洗中的應用研究

詹仲春 彭堅 萬晶晶 朱香 熊文靜

(湖南省職業病防治院，中國 長沙 410007)

?

全程護理在塵肺患者經支氣管鏡全肺大容量灌洗中的應用研究

詹仲春 彭堅 萬晶晶 朱香 熊文靜

(湖南省職業病防治院，中國 長沙 410007)

目的 探討全程護理干預措施對塵肺患者經支氣管鏡全肺大容量灌洗治療的影響。方法 將145例經支氣管鏡行全肺大容量灌洗治療的塵肺患者隨機分為對照組和觀察組，觀察組75例給予全程護理干預措施，對照組70例接受傳統護理服務。觀察兩組患者術中焦慮、恐懼程度、術中耐受滿意度及出院后肺康復訓練執行情況。結果 與對照組相比， 觀察組患者的焦慮、恐懼程度降低(P<0.01)，其耐受滿意度明顯提高(P<0.05)，出院后肺康復訓練執行情況明顯提高(P<0.01)。結論 全程護理干預措施可降低塵肺患者經支氣管鏡全肺大容量灌洗治療中的緊張、焦慮、恐懼程度；提高患者的耐受能力，增加患者滿意度；提高患者長期肺康復訓練意識。

全程護理干預； 塵肺； 支氣管鏡； 全肺灌洗治療

肺灌洗術是目前治療塵肺病的主要方法之一，我院2006年開始運用肺灌洗技術治療塵肺病，分別開展了全麻下大容量全肺灌洗及局麻下支氣管肺泡灌洗兩種模式。全麻下大容量全肺灌洗對患者自身條件要求高，普及率低，而傳統的局麻下支氣管肺泡灌洗每次只能灌洗一個肺段，灌洗量僅200～300 mL，完成一次全肺灌洗需一個多月時間。2011年，我科嘗試在局麻下經支氣管鏡行全肺大容量灌洗，通過改良麻醉方法，改進灌洗技術，全程護理干預，提高了患者耐受能力與滿意度，治療效果接近全麻下大容量全肺灌洗術，且患者康復治療意識提高?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年1月在我院行經支氣管鏡全肺大容量灌洗治療的塵肺患者145例，納入標準：按照GBZ70-2009《塵肺病診斷標準》診斷為塵肺病?；颊呔鶠槟行裕挲g45～55歲，從事粉塵作業時間平均16.1年，均無支氣管肺泡灌洗禁忌癥。采用簡單隨機分組法將145名患者隨機分為兩組，觀察組75例，平均年齡49.2歲，初中及以下文化66例，高中及以上文化9例，其中，一期塵肺51例、二期塵肺24例、三期塵肺0例；對照組70例，平均年齡48.5歲，初中及以下文化62例，高中及以上文化8例，其中，一期塵肺48例、二期塵肺22例、三期塵肺0例。兩組患者年齡、性別、接觸粉塵時間、文化程度、塵肺期別、肺功能檢查及動脈血氣檢查結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組于肺灌洗前后給予常規護理措施，觀察組在此基礎上予以全程護理干預。具體方法如下。

1.2.1 術前護理干預

1.2.1.1 患者準備 (1)患者心理準備：多數患者對肺灌洗治療方法感到陌生，術前一日責任護士與灌洗醫師共同訪視患者，詳細講解肺灌洗操作方法及配合要點，讓患者清楚整個灌洗過程及配合方法，告知患者在灌洗過程中可能出現哪些不適，讓患者從心理上依賴、依從醫護人員，消除其茫然無措的緊張恐懼心理。(2)患者耐受能力訓練：灌洗過程需要置患者于去枕仰臥、頭部固定的被動體位，往往會增加患者不適感，難以耐受。術前1～3 d訓練患者去枕仰臥位及深呼吸自我放松方法，減少體位不適而誘發緊張咳嗽；告知患者為了減少操作中插管造成的感官刺激，我們會用棉片遮住其眼睛，術前體位訓練的同時進行相應的適應訓練，提高耐受能力。

1.2.1.2 物品準備 常規肺灌洗用物：灌洗液保持在37 ℃，溫度過高，可引起肺泡變性，使肺內毛細血管破裂出血，溫度過低，可引起小氣道痙攣、毛細血管收縮，影響氣體彌散[1]；完好備用的支氣管鏡；通暢的負壓吸引裝置。

1.2.1.3 正確執行改良麻醉方法 (1)對照組麻醉方法：術前肌肉注射安定10 mg；麻黃堿紗條填塞鼻腔；丁卡因原液1 mL咽喉表面噴三次，每次間隔5 min，然后再以1∶1丁卡因液2 mL含3次，每次5 min。(2)觀察組麻醉方法：術前肌肉注射哌替啶50 mg、靜脈注射生理鹽水2mL、地塞米松10 mg、麻黃堿5 mg；麻黃堿紗條填塞鼻腔；咽喉表面丁卡因原液2 mL含3次，每次間隔5 min。利多卡因霧化吸入麻醉10～15 min，麻醉過程由護士全程陪同。

1.2.1.4 環境準備 環境清潔、安靜，關好門窗，溫濕度適宜。

1.2.2 術中護理干預

1.2.2.1 置患者于合適體位 去枕仰臥，頭部兩側置小枕，使頭部固定、四肢適當放松，必要時髖部加約束帶，防止發生墜床等意外；做好生命體征監測，重點注意血壓、血氧飽和度；血氧飽和度低于90%時暫停灌洗，加大氧流量，指導患者經鼻腔吸氣，用嘴呼氣。

1.2.2.2 熟練掌握灌洗操作配合技巧 注入灌洗液速度要均勻，同時嚴密觀察患者反應，出現咳嗽時不可注液，通過反復實踐，我們采用吸氣時注液、呼氣時吸出，可減少刺激，利于灌洗液的徹底吸出；每次注入30～40 mL，觀察回收液量、性狀，盡量減少氣道反應、咳嗽等不適，提高患者的耐受力。吸引負壓保持在0.04～0.06 mPa，避免因壓力過低導致灌洗液回抽不徹底或壓力過高損傷氣道黏膜。

Equilibria of Port Investment in Multi-Port Region in China

1.2.2.3 術中心理支持 護士可通過輕撫、握手等方式表達對患者的理解和安慰，消除其緊張恐懼心理，將插鏡時的異物感、排斥反應降到最低。如出現不適，及時調整，鼓勵患者放松，平靜度過。

1.2.2.4 音樂療法 音樂療法可減輕手術患者的焦慮程度和維持血壓穩定[2]。常規在操作室內播放輕柔的音樂，以轉移患者注意力，緩解恐懼、焦慮心理，提高應激能力。并根據患者喜好采用個性化的音樂療法，以患者感覺輕松舒適為宜。

1.2.2.5 加強用藥護理 因麻醉過程中使用了哌替啶與麻黃堿，術中、術后均應嚴密監測患者生命體征；灌洗完畢在監護室休息30 min，生命體征及血氧飽和度正常，患者無不適，由醫務人員護送回病房，并與病房做好交接工作。

1.2.3 術后護理 (1)指導患者有痰輕輕咳出，用溫開水漱口，觀察痰液性狀，是否有痰中帶血；禁食、禁飲2 h。(2)半坐臥位，給予高流量吸氧30 min，監測血氧飽和度。(3)密切觀察病情，如術后出現咽喉不適，避免大聲說話，飲食宜清淡；如有輕微頭暈、頭痛、睡眠欠佳，加強巡視，一般24 h內消失。

1.2.4 全程健康宣教與專業肺康復訓練指導 (1)向患者宣教塵肺病基礎知識，勸導戒煙，指導有效咳嗽排痰、加強營養、規范服藥，避免有害氣體刺激、避免感冒、規律生活。(2)塵肺病變呈進行性發展，病程遷延漫長，采用腹式呼吸、縮唇呼吸能增加呼吸肌肌力和耐力，減輕患者主觀和勞力性呼吸困難，改善呼吸困難癥狀，提高生活質量[3]。全身性呼吸操可以鍛煉和增強患者的體力及活動能力，進一步改善肺功能，達到減輕癥狀、增加活動能力、改善生活質量、減少再住院率的目的[4]。教會患者腹式呼吸、縮唇呼吸及全身性呼吸操，幫助患者制定個性化的長期康復治療方案。(3)針對塵肺病的特點，實施“716”模式電話回訪，即分雖在出院后第7天、1個月、6個月回訪，了解患者出院后情況、指導正確的肺康復訓練方法，督促患者堅持肺康復訓練，達到延緩病情進展、提高生活質量的目的。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 觀察指標 患者緊張、焦慮、恐懼程度；咽喉異物感、嗆咳、咳嗽癥狀；患者耐受滿意度；出院后規范肺康復訓練執行情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，檢驗水準α=0.05，兩組間率的比較采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者緊張、焦慮、恐懼程度比較結果 為了便于統計，Ⅱ級和Ⅲ級兩項合并進行統計，χ2=34.72，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者緊張、焦慮與恐懼程度比較 例

2.2 兩組患者耐受滿意度結果 為了便于統計，較難耐受和不能耐受兩項合并進行統計χ2=9.14，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者耐受滿意度比較 例

2.3 兩組患者出院后肺康復訓練執行結果 為便于統計，間斷執行和未執行兩項合并進行統計。χ2=68.84，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者出院后肺康復訓練執行情況比較

3 討論

3.1 術前充分做好患者的自身準備與心理支持 經支氣管鏡全肺大容量灌洗與傳統支氣管肺泡灌洗比較，灌洗肺段及每次灌洗量大幅增加、時間也相應延長，患者始終處于清醒狀態，存在恐懼心理；加上塵肺患者本身都有不同程度的呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀，灌洗過程中灌洗液反復沖洗、回抽，可加重患者咳嗽癥狀，導致操作不順利，影響灌洗效果。患者對肺灌洗術的耐受程度與他接受灌洗時的心態、配合技巧有很大關系，所以術前充分評估患者情況，為其提供充分的心理支持與相關指導、做好適應性訓練，使其提高對灌洗術的認知與接受程度，掌握配合技巧，做好身心兩方面的準備，能大大減輕患者焦慮恐懼程度，提高術中耐受能力。

3.2 麻醉過程中的護理干預能保證良好的麻醉效果 觀察組中，將肌肉注射安定改為肌肉注射哌替啶加靜脈注射地塞米松與麻黃堿，增強了鎮靜效果與患者的耐受能力[6]；并且省掉了咽喉表面噴藥3次的步驟，直接用丁卡因原液2 mL含藥三次，實踐證明，能達到同樣的麻醉效果，卻減少了15 min的時間，患者的焦慮情緒明顯緩解。由于術前用藥改用了鎮靜效果較強的哌替啶，整個麻醉過程由護士全程監護，隨時觀察患者的反應，避免跌倒等意外發生；并及時準確地執行咽喉部含藥及鼻腔填塞等表面麻醉程序，保證了麻醉效果及患者安全。

3.3 灌洗操作中護士的配合需熟練默契 灌洗操作由一名醫生與一名護士配合完成，當醫生將纖支鏡插到合適的部位后，護士應做好配合工作：包括選擇適當的時間推注灌洗液、掌握好推注速度及每次推液量；把握好推注灌洗液后回抽的時間，調節好吸引壓力；灌洗過程中患者若出現不適，怎樣及時妥善處理；術中何時追加氣管內麻醉等問題，都需要醫生與護士非常默契地配合。

3.4 術中的舒適護理與心理支持 整個灌洗過程患者都必須保持一個去枕平臥的固定位置，而灌洗的肺段越多，灌洗量就會越大，自然灌洗時間也會相應延長，很多患者感覺長時間地保持去枕平臥位很難受，所以灌洗前要置患者于最舒適的位置，如頸部兩側塞一些軟的棉片等使其頭部盡量得到放松；灌洗操作中可以根據情況變換一下手臂及下肢的擺放角度，適當放松一下各個關節；灌洗間隙適當按摩肩頸部等等。另外，從準備灌洗到灌洗結束，整個過程中的心理支持對灌洗是否能順利完成也至關重要，醫護人員應始終保持親切的態度，時刻體現對患者的支持與關心、愛護。

3.5 術后護理干預能促進灌洗后的恢復，鞏固灌洗效果，減少并發癥發生，促進患者康復。

灌洗完畢，由灌洗室醫護人員護送患者回病房，與病室做好交接班，病房護士應全面了解患者情況：掌握患者的生命體征，了解灌洗過程中是否有血壓波動、是否有灌洗液殘留等等。加強術后巡視：指導患者正確排痰；發現患者有嗆咳等情況應及時指導、妥善處置；正確調整氧流量保持血氧飽和度穩定；繼續給予心理支持與生活上的關心、照顧，避免因殘留灌洗液返流導致嗆咳、誤吸甚至窒息等并發癥，幫助患者順利渡過恢復期。

3.6 全程健康宣教與康復訓練指導，讓患者提高對自身疾病的認識，熟練掌握肺康復鍛煉的方法；術后半年內三次電話回訪是我們針對塵肺患者制定的特殊回訪方式，因為塵肺患者的康復治療是一個長期過程，將護理干預措施延伸至家庭，讓患者對肺康復鍛煉從陌生到接受、再到主動堅持，有效督促患者長期堅持肺康復鍛煉，達到鞏固治療效果、改善患者肺功能、提高生活質量的目的。

在局麻下經支氣管鏡行全肺大容量灌洗技術，經過我院技術團隊反復臨床實踐，大膽探索，并不斷改進與提高，降低了全麻下才能做全肺灌洗的門檻與風險，普及了全肺灌洗，同時縮短了住院時間，降低了住院費用。本研究說明全程護理干預為該項技術的實施提供了保證,同時提高了患者長期康復鍛煉的意識，利于治療效果的鞏固，值得臨床推廣。

[1] 中華醫學會呼吸病學分會支氣管鏡學組.纖維支氣管鏡臨床應用指南[J].中華結核和呼吸雜志，2000，23(3)：134-135.

[2] 吳榮,陳芬榮.音樂療法對手術患者焦慮影響的Meta分析[A].中華護理學會全國中醫、中西醫結合護理學術交流暨專題講座會議論文匯編[C].2009.

[3 楊澤,徐莉.塵肺病的治療方法與進展[J].中國療養醫學,2014,23(4):303-305.

[4] 何海英.健康教育配合呼吸操鍛煉對塵肺患者肺功能的影響[J].實用醫院臨床雜志，2012 ，9(6)：184-186.

[5] Johnson MH.How does distraction work in the management of pain [J].Current pain and headache reports,2005,(9)2:90-95.

[6] 李穎.塵肺支氣管肺泡灌洗治療中改良麻醉方法的效果[J].中華勞動衛生職業病雜志，2013，31(3).221-222.

詹仲春(19-)，

2015--)

文獻標識碼： 文章編號：1002-6975(2015)23--