目標導向血糖監測方案在多發傷患者血糖調控中的應用研究

吳永紅 朱艷萍 周艷

(江蘇大學附屬人民醫院重癥醫學科，江蘇 鎮江 212000)

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目標導向血糖監測方案在多發傷患者血糖調控中的應用研究

吳永紅 朱艷萍 周艷

(江蘇大學附屬人民醫院重癥醫學科，江蘇 鎮江 212000)

目的 探討便于護理人員掌握的目標導向血糖調控方案在多發傷患者應用的安全性和可靠性。方法 將2012年6月-2013年12月我院68例多發傷患者隨機分成對照組和觀察組：觀察組采用我科自行設計的目標導向血糖調控方案進行血糖調控，對照組應用傳統方法進行血糖控制管理；兩組血糖導向控制目標值為7.8～10 mmol/L。記錄并比較兩組患者血糖平均值(MEAN)、標準差(SD)、血糖波動均值(GM)、血糖波動系數(GV)、高血糖及低血糖發生率、ICU住院時間及30 d病死率等。結果 兩組平均血糖值在目標范圍內比較差異無統計學意義(P>0.05)，而達到目標血糖時間、MEAN 、SD 、GV 、GM值觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；ICU住院時間及30 d病死率觀察組優于對照組。結論 目標導向血糖監控方案能減少多發傷患者血糖波動，降低多發傷患者血糖波動風險，更快地達到血糖控制目標，更安全有效，并可改善多發傷患者預后。

目標導向血糖監測方案； 多發傷； 血糖調控； 護理

外科重癥病人普遍存在應激性高血糖(stresshyperglyvcem ia，SHG)，其預示或導致不良預后[1]。有證據表明，應激性高血糖可產生有害病理生理效應，增加危重患者的病死率[2-3],而多發傷患者由于機體遭遇嚴重創傷后出現高分解代謝和胰島素抵抗，導致應激性高血糖，應激性高血糖不僅可導致機體的應激代謝增加、負氮平衡、傷口愈合不良及感染率升高，而且嚴重影響機體內環境穩定，增加患者病死率[4]。研究表明，良好的血糖控制可以有效改善重癥患者的預后[5-6]。近年來，目標導向治療在危重患者救治中發揮者越來越重要的作用。我科在實踐中摸索出一套外科重癥患者目標導向血糖調控方案，護士可根據醫囑和規范要求對患者使用胰島素進行血糖調控，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2013年12月傷后24 h內入住我院重癥醫學科且住院時間滿24 h 的多發傷患者。入選標準：年齡>18歲；急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥15分；存在應激性高血糖，入ICU 24 h內隨機血糖≥11.1 mmol/L，符合多發傷診斷標準。排除標準：糖尿病；妊娠；甲狀腺功能亢進或減退，服用甲狀腺素；因自身免疫性疾病等長期服用糖皮質激素；腦死亡狀態；不可復蘇的臨終狀態；ICU住院時間<2 d；吸毒；手術麻醉者。根據患者入住ICU后出現應激性高血糖的先后順序進行編號，然后按照隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組各34例。所有患者采用多發傷規范化治療方案，參加研究的ICU醫生護士團隊統一接受相關培訓，內容包括：目標導向性血糖控制方案正確實施及數據資料的收集，邀請糖尿病專科護士對參加研究的護士進行統一的血糖監測方法培訓。本研究符合醫學倫理標準，并經醫院倫理委員會批準，所有治療護理均獲得患者家屬的知情同意。入選患者在年齡、性別、APACHEⅡ、體重指數(BMI)比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較±s)

1.2 方法

1.2.1 對照組(傳統方法控制血糖) 護士監測血糖2次≥11.1mmol/L，報告醫生，根據醫囑給予胰島素皮下或靜脈注射，每2～4h監測血糖。兩組血糖控制目標均為7.8～10mmol/L。1.2.2 觀察組(目標導向血糖調控方案) 入選患者連續兩次血糖≥11.1mmol/L,即啟動目標導向血糖調控方案，將50U中性胰島素加0.9%氯化鈉注射液經電腦微量注射泵靜脈注射，觀察血糖檢測值并據此調整胰島素用量和血糖監測頻率。見表2。

表2 重癥醫學科目標導向血糖治療與監測單

續表2 重癥醫學科目標導向血糖治療與監測單

注：如給腸內營養或腸外營養時根據患者營養速度遵醫囑調整

1.3 血糖監測方法 使用經校正的快速血糖儀，采集指尖末梢毛細血管血(留置動脈導管的病人可采集動脈血)，采用拜耳公司生產的血糖儀，應用葡萄糖脫氫酶技術。床旁快速血糖儀每天用自檢液進行自檢并與醫學實驗中心測得值與該值進行對比、校正，每日一次。高血糖定義為隨機血糖≥11.1mmol/L；低血糖定義為隨機血糖≤3.9mmol/L。高血糖發生率=高血糖例次/測血糖總例次×100%；低血糖發生率=低血糖例次/測血糖總例次×100%。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者血糖控制情況比較，計算兩組患者血糖平均值(MEAN)、達到目標血糖時間(h)、標準差(SD)、血糖波動均值(GM)、血糖波動系數(GV)；ICU住院時間和30d病死率。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0軟件，連續資料以(均數±標準差)表示，分類資料以率表示；分別采用方差分析、χ2檢驗進行組間差異的比較，采用Kaplan-Meier法比較組間30d病死率；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本研究共68例多發傷患者，觀察組2例死亡，30d總體病死率為5.8%；對照組3例死亡，30d總體病死率為8.8%。

2.2 兩組患者血糖控制情況比較 見表3。

表3 兩組患者血糖控制比較( 珋x ± s)mmol/L

注：GluAdm為入重癥監護病房時的血糖；MEAN為24h血糖平均值；SD為血糖標準差；GM為血糖波動均值；GV為血糖波動系數。

2.3 兩組患者預后及治療效果的比較 見表4。

表4 兩組多發傷患者預后及治療效果的比較 例

3 討論

3.1 目標導向血糖監測方案有利于控制多發傷的血糖管理 多發傷是機體遭受的嚴重創傷，其病情復雜、并發癥多、病死率高[7]。機體在遭遇嚴重創傷后，會出現高分解代謝和胰島素抵抗，屬于機體應急反應的一部分，多發傷患者的血糖控制過程中難以精確地動態調控胰島素量導致血糖波動大，易發生高血糖或低血糖[8]。目標導向治療最早于1967年由國外學者提出[9]，現目標導向治療已廣泛應用于感染性休克治療并明顯改善感染性休克患者的預后[10]。多發傷患者目標血糖控制方案是動態的、定目標指導下的實時胰島素調控，將血糖控制在目標范圍內。與傳統經驗、缺乏循證醫學證據支持的經驗性血糖控制方法相比，目標血糖調控方案能更加精確地調整胰島素用量，動態地反映血糖控制的實時效果，護士根據每次血糖測量結果實時調整胰島素劑量，更方便快捷、容易操作，為搶救病人贏得時間，因此更適用于多發傷危重患者的血糖管理。3.2 多發傷最佳目標導向血糖值的設定 近年來，在重癥患者中嚴格控制血糖的研究一直引起人們的興趣，自2001年VandenBerghe等[11]學者對比利時的Lwuven市外科重癥監護病房(ICU)患者進行血糖控制研究起，人們對ICU患者最佳血糖值(Optimalglycemictargets)的主張一直存在爭議，VandenBerghe等在LeuvenⅠ、Ⅱ等研究的基礎上主張將血糖降至4.4～6.1mmol/L，而2009年發表的NICE-SUGER研究表明[12]，血糖控制在10mmol/L以下對ICU患者最好，因此2009年的AACE/ADA共識認為，高血糖和低血糖都會導致短期和長期預后不佳，為了兼顧安全性和可行性，既要保證嚴格控制血糖對臨床的獲益，又要降低低血糖的發生，共識建議將危重癥患者的血糖水平控制在140～180mg/dL(7.8～10mmol/L)，同時指出在此范圍內血糖水平越低對患者越有益，但不建議將血糖降至110mg/dL(6.1mmol/L)以下[12]。本研究表明：將血糖水平控制在7.8～10mmol/L可降低多發傷患者低血糖發生率，更安全有效。 3.3 目標導向血糖監測更安全有效 本研究表明：兩組平均血糖值均在目標范圍內，但觀察組較對照組達到血糖控制目標時間縮短，兩組高血糖發生率、低血糖發生率、血糖波動系數差異有統計學意義(P<0.05)。證實觀察組比對照組更快達到目標血糖控制范圍，更具有有效性和安全性。血糖波動是ICU患者預后的獨立影響因子[13-14]，血糖波動均值(GM)、血糖波動系數(GV)作為評估血糖波動水平的一個客觀、有效指標，描述的是所測血糖值的整體趨勢及所測血糖值的離散水平，在臨床應用目標導向血糖監測方案時，除了需要注意降低患者血糖均值外，也要注意減少血糖大幅度波動，這樣才有利于患者的預后，降低患者的病死率。本研究也顯示：觀察組的GM、GV波動水平明顯低于對照組，ICU住院時間及30d的病死率觀察組也優于對照組，證實目標導向血糖監控方案血糖控制效果優于傳統血糖控制方法。低血糖是血糖控制過程中最常見的并發癥，血糖值低于2.8mmol/L，可出現認知障礙，進一步引起神經系統的不可逆損害，甚至直接導致病人死亡。本研究中觀察組的低血糖發生率遠低于對照組，證實目標導向血糖監控方案比傳統血糖控制方法更安全。

綜上所述，目標導向血糖監測比傳統血糖控制方法目標更明確，護理人員操作更容易執行，能更快地達到血糖監控目標，更安全有效，并可降低多發傷患者血糖波動，降低發生高血糖、低血糖的風險，縮短ICU住院時間，改善預后。本研究雖為前瞻性研究，但仍然存在需進一步研究的問題：如血糖監測方法并非完美，外周血糖、靜脈血糖、動脈血糖可存在一定程度偏差，而非ICU血糖監測的理想方法[15]，可能實時動態血糖監測結果更為理想等。

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The applied study of goal-oriented glucose monitoring programs for blood glucose management for patients with multiple trauma

Wu Yonghong, Zhu Yanping, Zhou Yan

(DepartmentofCriticalCareMedicine,TheAffiliatedPeople’sHospitalofJiangsuUniversity,ZhenjiangJiangsu212000)

Objective To facilitate nursing staff mastering the goal-oriented glucose monitoring program, thereby increasing the safety and reliability of blood glucose regulation for patients with multiple trauma. Method From June 2012 to December 2013, 68 cases of multiple trauma patients in the Affiliated People's Hospital of Jiangsu University were randomly divided into two groups: Group A, using the goal-oriented glucose monitoring program designed by our department, while Group B, using the conventional glucose surveillance protocol, for blood glucose management. The targeted controlled blood glucose value was set at 7.8～10mmol/L for both groups. The average glucose (MEAN), standard deviation (SD), the mean blood glucose variation (GM), glucose variation index (GV) as well as the ICU hospitalization time and the mortality of 30d were recorded in both groups.Result The average glucose in both groups were all in the targeted range, there was no statistical significance between groups (P>0.05). Yet the time to reach the targeted glucose value, MEAN, SD, GV and GM were significantly lower in Group A as compared to Group B (P<0.05). The ICU hospitalization time and the mortality of 30d for observation group were better than that of the control group.Conclusion The goal--oriented glucose monitoring programs can attenuate blood glucose fluctuations, reduce the risk of glucose fluctuations, achieve the targeted glucose value faster, and improve the prognosis of patients with multiple trauma effectively and safely.

Goal-oriented glucose monitoring program; Multiple trauma； Blood glucose management;

衛生部國家臨床重點專科建設項目；江蘇大學醫學臨床科技發展基金項目(編號：JLY20140007)；江蘇省鎮江市科技支撐計劃項目(編號：FZ2014033)

吳永紅(1975-)，女，本科，主管護師，護士長，研究方向：重癥護理

朱艷萍，E-mail:24010880@qq.com

R471,R473.58

A

1002-6975(2015)23-2137-04

2015-10-10)

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