初產婦會陰Ⅲ度裂傷1 例的護理

周后黎，曾榮春（石柱土家族自治縣人民醫院婦產科，重慶490001）

會陰裂傷是在分娩過程中由于胎先露的下降對盆底肌的直接壓迫，肛提肌向下與兩側擴展，會陰體變薄，引導皺襞展平，因此，會陰與陰道是分娩過程中最易損傷的部分。除盆底肌外，同時累及部分或全部肛門括約肌甚至直腸下段前壁的損傷，是產科嚴重的軟產道裂傷[1]。會陰裂傷患者不能控制大便和排氣，嚴重影響產婦的身心健康，手術修補是治療本病的唯一治療方法[2]。產后護理在會陰撕裂傷修復中具有同樣重要的意義。本院2014 年5 月收治1 例會陰Ⅲ度裂傷初產婦，經傷口局部處理、紅外線局部理療、濕潤燒傷膏涂抹瘺口周圍、遵醫囑控制炎癥、抗感染和營養支持等個性化護理，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者，女，26 歲。系妊娠39 周G2P0先兆臨產，胎膜早破，于2014 年5 月2 日入院。胎心音正常，無頭盆不稱征象，予陰道試產，當天21：00 自然臨產，次日凌晨5：00 宮口開全，5：55 助娩一活男嬰，體質量3 975 g。新生兒外觀發育未見明顯異常，Apgar 1 min評分9 分，5 min 評分10 分，10 min 評分10 分，羊水200 mL，胎盤胎膜自然剝離，娩出完整，因復合先露致左側會陰Ⅲ度裂傷，肛門括約肌斷裂，直腸縱行裂傷長約3 cm。立即檢查軟產道，左側切口見一4 cm×4 cm血腫，右側切口陰道壁見一約5 cm×5 cm 血腫。立即行右側陰道壁血腫清除縫合術，按常規行會陰Ⅲ度裂傷縫合術。手術較困難，術后陰道填塞紗條壓迫止血，產時出血約1 000 mL，急查血常規顯示血紅蛋白81 g/L，立即交叉合血，輸同型紅細胞懸液約800 mL，留置導尿，產后觀察2 h 無特殊情況送回監護室繼續觀察陰道流血及會陰切口愈合情況。產后予以抗生素預防感染、對癥等處理。術后3 d 直腸裂傷處感染，出現直腸陰道瘺，直徑約1.5 cm?？偨Y該產婦臨床特征為會陰裂傷累及肛門括約肌和直腸黏膜，伴會陰血腫。予清創縫合后第3 天傷口感染，肛提肌縫合處裂開，伴直腸裂傷處形成直腸陰道瘺，大便可從瘺口溢出，手指放肛門檢查括約肌收縮尚可。

1.2 護理方法

1.2.1 局部傷口及瘺口護理 在無菌操作下將殘留的線頭拔出，清除腐爛組織，擦去創面分泌物，用生理鹽水沖洗陰道、會陰、直腸，再用0.5%聚維酮碘消毒，用干紗布擦拭干凈，在陰道、會陰、直腸處涂抹美寶濕潤燒傷膏，再用TDP 燈照射，每天換藥3 次，視傷口情況清除分泌物，每次大小便后需擦洗會陰及肛門，保持傷口清潔干燥，換藥時動作輕柔，取得產婦的積極配合。

1.2.2 飲食護理 給予飲食指導，給予高蛋白、高熱量、無渣飲食，增強抵抗力。多飲水或多喝湯，少食多餐，避免便秘，有利于傷口恢復。

1.2.3 抗感染護理 提取傷口分泌物做藥敏試驗，選擇性使用抗生素治療，每次大小便后均擦拭消毒護理，避免局部感染。并保持病房通風，溫度適宜，及時更換衣物，避免感冒增加感染的機會。

1.2.4 心理護理 以親切和藹的態度、關心體貼的口吻與患者耐心交談，爭取患者的信任與配合，增強患者對醫護人員的信任。向患者介紹病情和同種疾病的康復效果，讓患者對治愈疾病建立信心，預防意外發生的可能。醫護人員對患者的每項舉措都要做到知情同意， 醫、護、患密切配合，是陰道直腸瘺治療成功的關鍵。給予患者更多的愛心、關懷和幫助，以消除醫患之間的懷疑和戒備[3]。個性化護理要求區別情況分別對待，心理護理要求了解患者的顧慮和需求予以正確疏導。由于患者對疾病和手術有了正確的認識，減輕了思想壓力，解除了顧慮，建立了信心，能積極配合檢查、治療和護理，出院和隨訪時的滿意度調查患者均表示滿意。

1.3 護理效果 針對本病例特點，采取個性化護理、傷口局部處理、紅外線局部理療、濕潤燒傷膏涂抹瘺口周圍，術后始終保持瘺口清潔，仔細觀察傷口恢復情況，遵醫囑行控制炎癥、抗感染和營養支持等，半個月后患者傷口感染得到控制后出院，3 個月后行直腸陰道瘺修補，功能恢復。

2 討 論

2.1 加強圍生期保健，適當控制胎兒體質量。會陰Ⅲ度裂傷的原因很多，要減少其發生關鍵在于預防，對發生的原因要有足夠的認識，并逐漸提高助產士與孕產婦的溝通能力和助產技術，按照孕產婦體質量生長指數給予正確的膳食指導，體質量增長小于或等于9 kg[4]。對于高危孕產婦要加強圍生期保健和健康教育，提高孕產婦的依從性[5]；同時指導其適當運動，有助于會陰體肌肉的牽拉，也可以預防會陰嚴重撕裂傷；同時，產時指導產婦有效用力，以最大限度降低會陰的裂傷率，從而減少產婦痛苦和產后并發癥的發生。

2.2 加強培訓，提高助產技術。加強助產士培訓，使助產士熟練掌握會陰撕裂傷的要領，對胎兒體質量、胎方位、會陰體的長短等評估非常關鍵。其次是采取有效的會陰保護措施，能夠減少分娩過程中的損傷。妊娠末期會陰組織變軟變厚，彈性及擴張性增加，分娩時會陰所受到的軟產道的擠壓力最大，保護不好易造成會陰部裂傷，與助產人員的保護手法和技巧也有直接關系。同時，會陰撕裂傷與胎兒娩出的速度及會陰的伸展度、高度、水腫、瘢痕等因素也有關。

2.3 充分評估，正確指導。分娩合并會陰撕裂傷雖然發生率低，但處理不當或不及時，不僅會對患者造成肉體上的痛苦，而且也會帶來精神上的壓力及心理上的傷害，同時也嚴重影響日后的夫妻性生活和諧。會陰撕裂傷誘因包括會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等[6]。因此，接產時要充分評估會陰部有無瘢痕、水腫，會陰體的高低、松緊度及彈性；分娩時不宜過早保護會陰，這樣會影響胎頭下降，宮縮間歇期應囑產婦放松[7]，以免壓迫過久引起會陰部水腫及會陰損傷。初產婦行陰道助產前應做會陰切開，切口大小應根據胎兒大小及會陰組織的伸展性而定。助產時術者與助手要密切配合，要求胎兒以最小徑線通過會陰，且不能娩出過快、過猛[8]，避免引起嚴重的會陰撕裂傷。

2.4 采取個性化護理，取得配合是關鍵。針對病例特點，讓患者正確認識自己的病情，一方面，要知道手術的安全性和可靠性，也要知道手術可能發生的風險和意外，使之在理解的基礎上知難而進；另一方面，要求患者與醫生、護士積極配合，爭取手術順利，效果滿意。

總之，心理護理沒有具體的量化指標，但卻有一定的拓展空間，工作到位可以融洽醫患關系，消除誤會，甚至化解醫患糾紛。因此，作者認為，要做好心理護理工作，護理人員必須不斷努力做好以下3 點：（1）提高文化素質和個人修養；（2）提高專業水平和護理技能；（3）強化職業道德，樹立全心全意為患者服務的思想。

參考資料

[1] 林艷紅，吳紅美.1 例會陰三度裂傷并感染傷口延期愈合的護理體會[J]. 中國民族民間醫藥，2009（15）：151-152.

[2] 劉新民. 婦產科手術學[M].3 版. 北京：人民衛生出版社，2009：591.

[3] 何秀英，姚建平. 屈髖屈膝位分娩聯合心理護理對第二產程的影響[J]. 現代醫學，2014（5）：577-579.

[4] 李自會，龔英，彭娟. 孕期保健教育干預對新生兒健康狀況影響的臨床觀察[J]. 醫學信息：中旬刊，2010，5（7）：1672-1673.

[5] 馮彩麗，衛素芳. 陰道分娩會陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷12 例臨床分析[J].基層醫學論壇，2013，17（23）：3004-3006.

[6] 樂杰. 婦產科學[M].8 版. 北京：人民衛生出版社，2014：180.

[7] 劉建萍，哈斯也提. 助產分娩不當合并會陰撕裂傷5 例診治體會[J]. 中外醫學研究，2012，10（15）：127-128.

[8] 張惜陰. 實用婦產科學[M].2 版. 北京：人民衛生出版社，2012：130.