耐甲氧西林葡萄球菌感染1例藥學監護

李 琪，董 琳，王繼靈

（合肥市第二人民醫院：1.藥學部；2.呼吸科，安徽230011）

耐甲氧西林葡萄球菌感染1例藥學監護

李 琪1，董 琳2，王繼靈2

（合肥市第二人民醫院：1.藥學部；2.呼吸科，安徽230011）

葡萄球菌，金黃色； 甲氧西林抗藥性； 替考拉寧； 藥學監測； 病例報告； 臨床藥師

大部分革蘭陽性球菌為條件致病菌，但由于激素、免疫制劑的大量使用及廣譜抗菌藥物的濫用，革蘭陽性球菌引起的醫院內感染呈增長趨勢，特別是耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）的出現，已成為醫院內感染的重要病原菌[1]。MRSA作為醫院內感染致病菌日益增多，臨床常用的治療藥物有糖肽類的萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧，以及噁唑烷酮類藥物利奈唑胺[2]。本文通過對1例MRSA感染患者進行的用藥監護和參與用藥選擇，探討臨床藥師在治療監護中如何發揮作用，確保臨床用藥的安全有效。

1 臨床資料

患者，男，63歲，因突發胸悶、呼吸困難2 h于2013年8月1日入院。患者于2013年8月1日凌晨因樓道失火吸入大量濃煙后出現突發胸悶、呼吸困難，顏面發紺，伴有陣發性咳嗽，咳灰黑色痰，后在105醫院急診就診，給予茶堿及激素靜脈滴注后，癥狀緩解不明顯，為求進一步治療送入本院。既往史：有支氣管哮喘病史8年，聞及油煙、油漆等刺激性氣體或異味等情況下發作明顯，平時吸入沙美特羅/氟替卡松控制，近2年病情平穩，無發作。否認“高血壓、冠心病、肝炎、肺結核”等病史。否認藥物過敏史。

入院查體：體溫36.3℃，脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓120/80mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），脈搏血氧飽和度95％，神志清楚，急性病面容，推入病房，呼吸急促，端座位，對答切題成句，語句中斷，皮膚有出汗，吸氣三凹征，皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，鞏膜無黃染，口唇無發紺，咽紅，雙側扁桃體無腫大，頸軟，無抵抗，氣管居中，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及廣泛哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音，心率110次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后予以復查血常規、肝腎功能、胸部X線片、心電圖、胸部CT、血氣分析等檢查。8月1日血常規：白細胞（12.80×109L-1）升高；紅細胞（4.95×1012L-1）、血小板（160.00×109L-1）下降；中性粒細胞占比（94.70％）升高；血氣分析示：pH 7.103，氧分壓61mm Hg，二氧化碳分壓88.4mm Hg，乳酸2.27mmol/L；C反應蛋白74.5mg/L。患者入院后給予甲潑尼龍琥珀酸抗炎，茶堿擴張氣道平喘，吸氧，保護胃黏膜，頭孢西丁抗感染等治療；治療后未見好轉，逐漸呼吸無力，出現呼吸衰竭，需行氣管插管呼吸機輔助機械通氣，轉入重癥監護病房（ICU）進行搶救。進入ICU后，給予美羅培南抗感染治療，患者癥狀好轉，脫機拔管，8月6日轉回呼吸科治療，至8月9日患者體溫仍未恢復正常，痰培養結果顯示為MRSA感染，根據藥敏結果及患者肝、腎功能情況，給予患者替考拉寧抗感治療。之后患者體溫趨于正常，咳嗽、咳痰明顯減少，無胸悶氣促，病情明顯好轉，于2013年8月16日出院，建議院外繼續加強營養支持治療，繼續抗感染、祛痰平喘治療，嚴密監測藥物不良反應。

2 討 論

2.1 初始抗感染治療 考慮患者因失火吸入大量濃煙后出現哮喘，為明確是否有氣道灼燒，并直觀患者支氣管病變情況，行支氣管鏡檢查后發現左側下葉支氣管開口處可見較多炭末樣沉著，灌洗后吸出較多炭末樣物質，局部黏膜水腫明顯。患者病情危重，給予美羅培南進行抗感染治療。美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，通過抑制細菌細胞壁的合成而產生抗菌作用。美羅培南容易穿透大多數革蘭陽性、陰性菌的細胞壁，達到其作用靶點青霉素結合蛋白。除金屬β-內酰胺酶以外，其對大多數β-內酰胺酶（包括由革蘭陽性、陰性菌所產生的青霉素酶和頭孢菌素酶）的水解作用具有較強的穩定性。其對革蘭陽性、陰性菌，需氧菌、厭氧菌等均有超強的抗菌作用，且不良反應較輕或較少[3]。治療后患者感染癥狀控制較好，體溫下降。

2.2 抗MRSA治療 使用美羅培南治療一段時間后，患者體溫仍高于正常水平，8月9日痰培養結果顯示為MRSA感染，參照MRSA感染防治專家共識（2011）推薦，一般選用萬古霉素作為治療MRSA感染的首選藥物[4]。但考慮萬古霉素對患者腎功能影響較大，且該患者尿素氮高于正常值，綜合考慮，給予患者替考拉寧進行抗感染治療。有研究表明，替考拉寧較其他糖肽類抗菌藥物對腎功能影響要小得多，且很少引起糖肽類抗菌藥物所致的過敏反應“紅人綜合征”；替考拉寧治療重癥革蘭陽性球菌感染臨床療效確鑿，不良反應輕微，與萬古霉素相比臨床應用范圍更廣，對高度疑似革蘭陽性球菌感染的重癥患者可用作經驗性治療[5]。治療3 d后，患者體溫恢復正常，癥狀好轉。

通過對該患者的跟蹤治療，臨床藥師熟悉了MRSA感染常用的藥物，且臨床藥師參與抗感染治療的制定，并根據患者的藥敏結果及患者本身情況調整抗感染藥物，降低了醫療成本，對抗感染藥物的合理應用，起到了較好的推動作用。

[1]佟淑平，杜聞博，劉曉翠，等.萬古霉素治療耐甲氧西林金葡菌性肺炎3例報告[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（24）：147-148.

[2]張瑞芬.對1例耐甲氧西林黃金葡萄球菌肺部感染患者的藥學監護[J].藥品評價，2013，10（4）：43-47.

[3]謝本樹.新型碳青霉烯類抗生素美羅培南的臨床應用研究進展[J].中國藥房，2011，22（5）：456-459.

[4]耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識：2011年更新版[J].中華實驗和臨床感染病雜志：電子版，2011，5（3）：372-384.

[5]祖育娜，許愛國.替考拉寧與萬古霉素治療重癥革蘭陽性菌感染的療效和安全性[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（4）：552-554.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.01.071

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1009-5519（2015）01-0159-02

2014-07-24

2014-11-05）

李琪（1983-），女，安徽太和人，碩士研究生，主管藥師，主要從事臨床藥學工作；E-mail：liqi8318@126.com。