急性腦卒中并發(fā)上消化道出血的急救與護理

朱麗芳（啟東市第二人民醫(yī)院急診科，江蘇226241）

腦卒中患者因腦部血供異常，造成神經(jīng)功能損傷，使身體處于應激狀態(tài)，容易并發(fā)上消化道即食管、胃或十二指腸的急性潰瘍和糜爛，表現(xiàn)為出血，是致死的重要并發(fā)癥。出現(xiàn)大量或反復的難控性消化道出血能使循環(huán)快速衰竭，加重病變，甚至造成死亡[1]。因應激性潰瘍發(fā)病前期無明顯癥狀及急性腦卒中患者語言表達能力減弱或喪失、意識狀態(tài)下降，故急性腦卒中并發(fā)上消化道出血的病死率高達35%～50%[2]。急性腦卒中并發(fā)上消化道出血在臨床上是一個非常棘手的難題，及時發(fā)現(xiàn)并有效治療和加強護理對降低急性腦卒中并發(fā)上消化道出血病死率至關重要。本研究將本院近年來治療的34 例急性腦卒中合并上消化道出血患者的急救、護理措施及效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013 年1 月至2014 年5 月本院收治急性腦卒中并發(fā)上消化道出血患者34 例，就診時均經(jīng)顱腦CT 證實。其中女16 例，男18 例；腦梗死6 例，腦出血28 例。發(fā)生上消化道出血時間為腦卒中后第4～15天，平均（9.6±2.7）d；年齡47～91 歲，平均（72.6±4.9）歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 高壓氧治療 在腦卒中早期應積極采用高壓氧治療，對無活動性出血患者早期采用高壓氧治療可以有效緩解腦水腫，促進腦細胞因缺血缺氧損傷的恢復，還可顯著促進胃黏膜上皮細胞分泌黏液，加強胃黏膜保護屏障，同時改善胃黏膜因微循環(huán)灌注不足而導致的損傷及壞死，可以促使應激性潰瘍在早期被修復，有效降低應激性潰瘍并發(fā)出血的概率。

1.2.1.2 飲食治療 對并發(fā)上消化道出血的腦卒中患者，應根據(jù)出血量決定是否進食：嘔吐咖啡色液體或胃管抽出咖啡色液體小于30 mL，可以進食，但進食量應減少；若患者嘔吐的咖啡色液體或經(jīng)胃管抽出咖啡色液體超過30 mL，出血停止24 h 后可少量進食[3]。

1.2.1.3 物理降溫治療 經(jīng)胃管注入冰生理鹽水，每2～3 小時1 次，重復進行。冰生理鹽水可以使局部降溫，使局部血管收縮、血液凝固，從而達到止血目的。

1.2.1.4 全身藥物治療 （1）胃黏膜保護劑：口服硫糖鋁等抵御胃酸、胃蛋白酶侵襲，使胃形成黏膜屏障覆蓋在潰瘍面上，減少胃酸刺激胃黏膜，利于潰瘍的愈合[4]。（2）抑制胃酸分泌：H＋泵抑制劑和H2受體阻斷劑在上消化道出血時可靜脈給藥。研究表明，只有抑制胃酸分泌、維持胃內(nèi)pH 值大于6，才可真正有效防治上消化道出血。奧美拉唑是通過高選擇作用來降低胃酸分泌量，其可抑制胃壁細胞上的H＋-K＋-ATP 酶活性，不可逆轉性抑制分泌基礎胃酸及減少因刺激而分泌的胃酸，使胃液保持pH 值大于6。此外，H＋泵抑制劑還可以顯著促進胃黏膜血供，加速上消化道黏膜修復與再生，進一步控制上消化道出血。（3）生長抑素：可以選擇性減少內(nèi)臟血流，抑制胃蛋白酶、胃酸分泌，減少因胃酸過多而造成的黏膜損傷，還可抑制磷脂酶A2的活性，降低上消化道微血管損害。

1.2.1.5 外科治療 如經(jīng)藥物治療難以控制出血時，可以行胃鏡、套扎止血及三腔二囊管治療，若仍難以有效止血，可通過急診胃鏡檢查，若確定為彌漫性出血，可考慮行急診胃次全切除術。

1.2.2 護理措施

1.2.2.1 常規(guī)護理 對上消化道出血患者應禁食、休息，停用或?qū)⒓に仡愃幬餃p量；頭偏向一側，避免嘔血引發(fā)窒息。建立靜脈通道，補充血容量。觀察病情進展，記錄24 h 進出液體量，做好大出血的搶救準備。使室內(nèi)保持空氣清新，及時更換污染的衣被，并預防患者受涼?；杳曰颊邞Ц叽差^約20°，保持頭側臥位狀態(tài)，清潔嘔吐物和分泌物，必要時切開氣管保持呼吸暢通，避免窒息[5]。

1.2.2.2 中小量出血的護理 監(jiān)測生命體征，包括觀察抽搐、頭痛、瞳孔等癥狀。記錄患者24 h 進出液體量，尿量少提示血容量少，應補液。留置胃管患者，鼻飼前抽取胃液檢查有無胃潴留，若異常，應及時送檢。

1.2.2.3 大量出血的護理 遵醫(yī)囑經(jīng)胃管給予止血類藥物或冰鹽水反復灌胃，觀察其效果，并立即建立兩條大靜脈通道，盡早輸血[6]。同時嚴密監(jiān)測生命體征，包括呼吸、脈搏、血壓、神志、體溫、血氧飽和度等變化情況，定時復查血細胞濃度、紅細胞比積。生命體征可以有效判斷循環(huán)血容量，患者脈壓縮小，血壓即使正常也提示為休克。還要觀察患者全身癥狀，因出血量多少和速度快慢而異：失血量小于400 mL 且出血慢，可無任何癥狀；出血量大于500 mL 且速度快，可表現(xiàn)為口渴、血壓下降、心率加快、頭昏等癥狀。患者應絕對臥床休息，頭偏向一側平臥，略抬高下肢，保證腦血液供應，保持呼吸道暢通；備好吸痰器，防止患者窒息。

1.2.2.4 飲食護理 出血量小于10 mL 的患者經(jīng)處理后可不予禁食，此時可給予少渣、清淡、無刺激、冷熱適中的食物，因為合理飲食有利于止血、促進康復。伴劇烈嘔吐時應禁食，直到止血后24 h，期間應給予靜脈營養(yǎng)，后漸予偏堿性流食，再過渡至易消化半流食，如面條、稀飯等。宜營養(yǎng)豐富，少量多餐進食，強調(diào)控制飲食的重要性，使患者正確飲食。病情穩(wěn)定后，可抬高床頭、下床活動，因為下床活動可促進腸蠕動，加快消化速度和消化能力。

1.2.2.5 胃管護理 停止嘔吐即插胃管，操作應迅速輕柔，避免插胃管時引發(fā)反射性腦血管擴張，造成再出血，即“鼻腦反射”?；颊呓^對臥床休息，保持頭偏向一側，使呼吸道暢通，應及時將嘔吐物吸出，防止吸入性窒息。吞咽困難或意識障礙者病情穩(wěn)定時應及時留置胃管：一方面必要時可向胃內(nèi)注入藥物，達到局部止血的目的，另一方面利于及時發(fā)現(xiàn)上消化道出血，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

1.2.2.6 心理護理 患者在清醒時常因失語或偏癱心情煩躁、恐懼，家屬情緒也容易悲觀。護士應先穩(wěn)定其情緒，鼓勵患者勇于面對，樹立信心和勇氣。耐心疏導，解除患者的恐懼心理，指導其積極配合治療及護理工作，爭取早日康復[7]。

2 結 果

34 例患者經(jīng)治療和護理，25 例病情平穩(wěn)，肢體功能部分恢復；9 例患者死亡，死亡原因：多器官功能衰竭5 例，腦疝3 例，上消化道出血1 例。

3 討 論

急性腦卒中合并上消化道出血的機制不完全明確[8]。有研究認為可能與以下幾個方面有關。（1）腦功能受損：腦卒中能夠直接或間接影響丘腦、丘腦下部、延髓內(nèi)迷走神經(jīng)的結構和功能，影響副交感神經(jīng)作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而引起胃泌素分泌增加，胃酸分泌過多；（2）鼻飼、插胃管問題：該操作為機械侵入性操作，直接接觸患者黏膜，若技術不熟練，易損傷黏膜引發(fā)感染，并且治療時大量激素的使用，也能促發(fā)應激性潰瘍；（3）應激狀態(tài)：能導致自主神經(jīng)功能紊亂、迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮及動靜脈短路，加重黏膜的缺血缺氧，引起胃黏膜糜爛、出血。（4）藥物因素：如激素類、非甾體消炎藥物的大量應用也可導致并發(fā)上消化道出血。

本研究中9 例死亡病例中，死于上消化道出血1例，多器官功能衰竭5 例，腦疝3 例，表明腦卒中的嚴重并發(fā)癥為上消化道出血。病情愈重其發(fā)病率愈高，伴昏迷或繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高及腦疝者更容易發(fā)生上消化道出血。所以，密切觀察患者病情，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早護理，可減少并發(fā)癥，降低病死率，是急性腦卒中并發(fā)上消化道出血患者治療的關鍵。

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[2] 葛均波，徐永鍵.內(nèi)科學[M].8 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：369-375.

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