顱腦創傷手術同期行腦脊液鼻漏修補術臨床分析

林發牧，許小兵，彭永東，陳達良（順德第一人民醫院神經外科，廣東佛山528313）

隨著交通事業的發展，顱腦創傷的發生率呈快速上升趨勢。而創傷可導致顱內血腫，合并前顱窩底骨折的患者多合并有腦脊液鼻漏。 部分患者行顱內血腫清除術后，腦脊液鼻漏可能需要二次手術修補，而在保守治療過程中導致的顱內感染反復發作，可能給患者帶來災難性的后果，嚴重時可導致死亡。本院神經外科自2004 年10 月至2010 年12 月對185 例顱內血腫合并腦脊液鼻漏患者在進行顱內血腫清除術的同時行一期腦脊液鼻漏探查修補術治療，避免了多次手術，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 185 例患者中男104 例，女81 例；年齡18～50 歲，平均（29.0±7.3）歲；顱內血腫左側89 例，右側78 例，雙側18 例。致傷原因：交通事故傷168 例，砸傷12 例，高處墜落傷2 例，擠壓傷2 例，毆擊傷1 例。按格拉斯哥昏迷評分（GCS 評分）13～14 分15 例，9～12 分98 例，6～8 分67 例，3～5 分5 例。所有患者均行頭顱CT 檢查，提示前顱窩血腫125 例，中顱窩血腫53 例，顳頂部血腫7 例。

1.2 手術方法 185 例患者均在傷后5 d 內行手術治療，根據血腫位置選擇手術入路，兼顧術中顱底探查。其中132 例選擇血腫側擴大翼點入路，35 例選擇標準大骨瓣入路，18 例選擇冠狀切口入路。術中保持骨膜完整，同皮瓣方向作足夠的帶蒂骨膜瓣，將裂傷口縫合以備修補用。額竇開放傷刮除黏膜，以過氧化氫和安爾碘消毒后用慶大霉素吸收性明膠海綿和骨蠟嚴密封閉竇腔。徹底清除硬膜外、下及腦內血腫和挫傷失活的腦組織。本組多數患者先經硬膜下探查，發現硬腦膜裂口后予以縫合修補并取涂耳腦膠（EC 膠）的顳筋膜粘鋪修補；對于硬腦膜裂口近蝶竇、縫合困難者，直接用筋膜或壓碎的肌肉塊涂EC 膠覆蓋修補。若顱內壓降低后，細心經硬膜外分離顱底硬腦膜，探查額骨、眶板、篩板、蝶骨平臺等損傷情況，不能輕易取出粉碎骨片。將預備好的骨膜瓣內面涂EC膠后平鋪于顱窩底以覆蓋顱底缺損。根據腦挫裂傷范圍、嚴重程度及顱內壓情況決定是否去除骨瓣及硬腦膜。

2 結 果

2.1 術后情況 本組患者入院時均有顱內血腫合并腦脊液鼻漏，急診行血腫清除的同時進行顱底骨折探查。術中37 例患者因顱內壓高無法探查顱底，其余148 例探查發現明確顱底骨折并硬腦膜破損159 處，予以修補。本組16 例患者因傷情嚴重無法挽救生命。術后10 例患者仍有輕微（2 例不確定）腦脊液鼻漏，經保守治療后均于4 周內停止。

2.2 隨訪 本組185 例患者獲得隨訪82 例，有3 例腦脊液鼻漏復發，其中1 例再次保守治療3 周腦脊液鼻漏停止，2 例二次經鼻-蝶手術修補后治愈。3 例患者均隨訪1 年以上，無復發。

3 討 論

在顱底骨折所致的各種腦脊液漏中以鼻漏最為危險和頑固。創傷性腦脊液耳漏鮮有頑固而需手術修補者[1]，本科近10 年來收治的5 000 例顱腦創傷患者中尚未遇到。

關于顱底骨折所致腦脊液鼻漏的手術治療時機，多年來學界意見不完全一致，多數主張經保守治療3～4周無效后再考慮手術，也有學者主張早期修補瘺口[1]。胡家正等[2]報道249 例腦脊液漏患者均經體位治療痊愈，無一例因持續性腦脊液漏而需手術治療。

本組患者入院時均有顱內血腫合并腦脊液鼻漏，急診行血腫清除的同時進行同側顱底骨折探查，經修補后效果良好。顱內血腫常需要急診手術，且患者多數意識不清，體檢不合作，病情緊急，不能做仔細檢查，尤其對顱底骨折的情況，一般頭顱CT 很難顯示其嚴重程度，加之傳統觀點多認為顱底骨折伴有腦脊液鼻漏或耳漏均首先保守治療并預防感染，數周以上不愈合者再考慮修補手術，開放性骨折的碎骨片易致感染，須全部取出[3]、清創以去除凹陷骨折片及異物，清除顱內血腫及破碎腦組織，縫合硬腦膜，待傷口愈合3 個月后再考慮擇期手術修補顱骨缺損[4]。故多數該類手術患者遺留顱骨缺損需再次手術，有部分患者腦脊液漏遷延不愈，時停時漏，可導致顱內感染反復發作，因腦脊液漏發生顱內感染而致死亡者偶有發生。作者的體會是，對于顱內血腫合并腦脊液漏的患者，在行顱內血腫清除術中同時行腦脊液鼻漏探查-修補術，有可能避免二次手術。以下幾種情況需行顱底探查：（1）前顱窩血腫合并腦脊液漏。前顱底骨折致前顱底骨缺損及硬膜撕裂，其受傷機制主要系暴力作用于額部或額顳部，致使額部及額顳部顱骨粉碎性骨折；同時，外力沿眶板及篩板傳導，導致眶板篩板擠壓變形破碎。該部位骨板薄且與硬腦膜關系密切，因此，在形成粉碎性骨折后，多伴有前顱底硬腦膜撕裂傷，甚至硬腦膜缺損。同時，前顱窩底與眼眶、鼻部相鄰，缺乏有效支撐，所以遭受暴力后很易使碎骨片游離重疊；有時可刺入腦內或眼眶，造成眼眶內神經血管及眼外肌損傷、額底部腦組織挫傷[5]。本組2 例視神經損傷探查視神經管未發現骨折，經取出眶內凹陷骨折片后，一側視力逐漸恢復正常，證明組成眶頂的額骨眶部和篩骨篩板骨折及時行眶內減壓，視力恢復較好[6]。在病情允許的情況下，前顱底及眼眶軸位、冠狀位薄層掃描可進一步了解顱底骨折及視神經損傷等情況，在不影響傷口血運的情況下盡量選用冠狀切口，若合并一側顳部也有損傷，則可取該側擴大翼點入路切口過中線延續為冠狀切口，保留足夠的帶蒂骨膜瓣以供修補。開顱鉆孔時兩側額骨顴突鉆兩孔，中線鉆孔要位于鼻根部，這樣可使骨下緣盡量靠近前顱底， 有利于暴露前顱底甚至鞍區，使手術操作便利[7]。顱底線性骨折合并硬腦膜破損者，取小塊肌肉用EC 膠直接粘于破口處，用顱骨骨膜或顳肌筋膜平鋪并粘貼于顱底。有額竇開放者，去除額竇黏膜或將其推向額竇開口處，填塞浸泡慶大霉素的吸收性明膠海綿，用骨蠟封閉額竇開口。如顱底粉碎性骨折，取出碎骨片后進行骨性顱底重建，方法為：將顱骨膜或顳肌筋膜平鋪，用EC 膠粘貼于前顱窩底，覆蓋于顱骨缺損或骨折部位，上方覆蓋顱骨外板，再上方覆蓋并粘貼筋膜組織[8]。（2）中顱窩血腫合并腦脊液漏。本組病例顱中窩血腫53 例，其中42 例為硬膜外血腫，11 例為硬膜下血腫。硬膜外血腫系暴力造成顳骨骨折導致硬腦膜破裂、腦膜中動脈后支斷裂，硬膜下血腫系暴力致腦組織或腦組織表面血管挫裂傷出血，骨折線延伸至巖骨，鼓膜破裂可導致腦脊液耳漏，如無合并鼓膜腦脊液經咽鼓管鼻漏。清除血腫后可根據情況決定是否探查顱底骨折情況，如硬腦膜與顱底、巖骨粘連緊密，不必為探查而強行分離，以免出現顱底廣泛滲血影響手術操作，以及損傷顱神經。術中應特別注意避免損害顱神經。本組患者有1 例因分離中顱窩底時顱底滲血、術野不清晰，導致醫源性動眼神經損傷，教訓深刻。術中發現巖骨骨折可用小塊肌肉用EC 膠直接粘于破口處，用顱骨骨膜或顳肌筋膜平鋪并粘貼于顱底。（3）后顱窩血腫合并腦脊液漏。本組病例中無一例為顱后窩血腫合并腦脊液漏，國內尚少見有關文獻報道。理論上后顱窩血腫可合并枕骨骨折，骨折線延伸至巖骨后部可導致腦脊液漏。但巖骨后部與乙狀溝關系密切，乙狀竇破裂出血洶涌，可導致患者短時間內死亡。故考慮與此有關，有待于進一步探討。

綜上所述，顱內血腫合并顱底骨折腦脊液鼻漏術中及時行顱底探查、重建及腦脊液漏修補，可有效減少再次手術給患者造成的損傷。

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