卵巢早衰合并雙側卵巢巧克力囊腫剝除術后輔以GnRH-a治療自然妊娠1例報道

賀 玲，黃永漢，劉 霓，黃雪坤，馮月枝

（佛山市第一人民醫院生殖醫學中心，廣東528000）

卵巢早衰合并雙側卵巢巧克力囊腫剝除術后輔以GnRH-a治療自然妊娠1例報道

賀 玲，黃永漢，劉 霓，黃雪坤，馮月枝

（佛山市第一人民醫院生殖醫學中心，廣東528000）

卵巢功能早衰； 卵巢囊腫； 促性腺素釋放激素； 子宮內膜異位癥； 妊娠

子宮內膜異位癥（簡稱內異癥）多發生于育齡婦女，近年來其發病率呈上升趨勢。卵巢巧克力囊腫（簡稱巧囊）是內異癥中最常見的類型，腹腔鏡下囊腫剝除術是治療巧囊的首選方法[1]。近年來，巧囊剝除術后導致卵巢儲備功能下降甚至發生早衰的關注日益增多，但巧囊本身對卵巢儲備功能影響的研究較少。目前，內異癥合并不孕治療的方法較多，其中促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）的使用受到廣泛關注。本院收治了1例卵巢早衰（POF）合并雙側巧囊剝除術后輔以GnRH-a治療自然妊娠的患者，結合文獻分析可能原因并得到一定的啟示。

1 臨床資料

患者，25歲，因發現盆腔包塊2個月于2013年10月11日來本院婦科就診。患者已婚，孕0產0（G0P0），月經基本規律，周期23 d，經期3 d，有輕微痛經。2個月前在外院體檢發現右側附件區囊性包塊（55 mm×37mm）。本院B超檢查示：右附件區囊性包塊（64 mm×31 mm）。入院后完善相關檢查，性激素示：雌二醇（E2）21.41 ng/L、促卵泡生成素（FSH）58.45 U/L、促黃體生成素（LH）15.06U/L。血常規、肝腎功能正常，心肺正常，腫瘤標志物陰性，無手術禁忌證。充分知情告知手術引起的可能并發癥及風險。患者于2013年10月18日在本院行腹腔鏡探查術，術中見：子宮形態、大小正常，子宮右前壁見藍紫色結節，雙側輸卵管外觀未見異常，雙側卵巢均增大約4 cm× 4 cm×3 cm，與子宮后壁下段粘連，腸壁與左側盆壁粘連。術中分離盆腔粘連，完整剜出囊腫，流出巧克力樣液體，行輸卵管美蘭通液示：雙側輸卵管通暢。術后第2天復查性激素示：E2＜11.80 ng/L、FSH 55.50 U/L、LH 22.38 U/L。術后診斷為：（1）雙側卵巢巧克力囊腫；（2）子宮內膜異位癥Ⅳ期（R-AFS分期）；（3）卵巢早衰；（4）盆腔粘連。術后肌內注射曲譜瑞林3.75 mg，每28天1次，共3次，停藥2個月時月經恢復。多次查患者基礎血清FSH水平均在18～30 U/L，予以克齡蒙（戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片復合包裝）治療，3個月后月經第3天血清FSH降為13.5 U/L，陰道B超檢查示：左卵巢22 mm×14 mm，見2個竇狀卵泡；右卵巢20 mm×15mm，見2個竇狀卵泡。第12天B超監測發現左卵巢內有1個直徑為17 mm的成熟卵泡，指導同房后予以黃體酮膠囊作為黃體支持。28d后B超檢查示子宮腔內孕囊大小18 cm×13 cm×16 cm，其內可見胚芽及原始心血管搏動。

2 討 論

2.1 巧囊與卵巢儲備功能 POF是指女性在40歲前因某種原因引起的閉經、不孕、雌激素缺乏及促性腺激素水平升高為特征的一種內分泌疾病，發病率約為1%。公認的診斷標準是40歲前出現至少4個月以上的閉經，并有2次或2次以上血清FSH＞40U/L，E2＜73.2pmol/L。偶爾POF卵巢功能的恢復是可逆的[2]。有近20%的婦女可出現間斷排卵，甚至有POF患者妊娠的報道[3]。POF是一類異質性極大的疾病，病因種類復雜多樣，發病機制至今尚不明確，已知與遺傳、自身免疫、代謝、感染、酶缺乏、放化療及手術等有關。近年來，腹腔鏡下巧囊剝除術增多，剝除術后對卵巢儲備功能的影響已成為臨床備受關注的問題。因囊腫剝除后卵巢體積縮小，使得卵巢皮質內的濾泡及組織丟失；同時周圍組織粘連及電凝止血影響卵巢的血供，造成卵巢功能不可逆性損傷，但巧囊本身對卵巢儲備功能影響的研究較少。有研究發現，卵巢巧克力囊腫囊壁與正常卵巢組織關系密切，其毗鄰區域的卵巢組織常被破壞，而這些組織里沒有典型的卵泡結構，從而導致卵巢儲備功能降低[4]。也有研究認為，內異癥患者腹腔內以巨噬細胞為主的局部免疫系統被激活，分泌多種炎性因子損害卵巢組織，降低卵巢儲備功能[5]。

2.2 腹腔鏡術后加用GnRH-a提高生育能力的機制內異癥對生育能力的影響是廣泛的，涉及的機制也是多方面的。例如，中、重度內異癥導致不孕的原因是異位內膜種植灶附件的炎性反應造成了輸卵管的功能異常，從而妨礙了受精卵的運輸、輸卵管的蠕動及卵母細胞的發育。在位內膜引起盆腔內微環境發生了改變，如免疫細胞浸潤、細胞因子及血管內皮生長因子等高表達，導致胚胎著床能力下降。

目前，研究認為腹腔鏡術后聯合藥物GnRH-a治療，是治療中、重度內異癥合并不孕癥的最佳方法[6]。其提高生育能力的可能機制包括以下方面：（1）恢復解剖結構。腹腔鏡手術可解除盆腔粘連及切除異位病灶，恢復正常的解剖結構，便于排卵，有利于自然受孕。（2）預防復發。GnRH-a能抑制垂體分泌促性腺激素，進而抑制雌激素的產生，使子宮內膜萎縮，造成藥物性卵巢切除的現象，從而使殘留的異位病灶萎縮、退化，起到預防內異癥復發的作用[7]。（3）保護卵巢功能[8]。①GnRH-a作為“可逆的藥物去勢”已在臨床中得到應用，使用GnRH-a后下丘腦-垂體-性腺軸受到抑制。一方面，阻止原始卵泡的募集。另一方面，抑制排卵使卵巢得以休整，緩解受損卵巢的應激狀態，但GnRH-a減少卵泡丟失的作用僅限于年輕的女性。對于不孕癥患者，年齡是一個影響生殖預后的獨立因素[9]。隨著年齡的增長，女性卵巢儲備功能逐漸下降，應用GnRH-a保護卵巢功能的作用相應減弱。②GnRH-a直接激活其受體。體外研究表明，GnRH-a在不依賴低促性腺激素環境的條件下直接通過其受體保護卵巢的顆粒細胞[10]。③GnRH-a上調性腺內抗細胞凋亡分子的表達，如鞘氨醇磷酸酯，其能對性腺功能起保護作用，但具體作用機制不明。（4）改善子宮內膜容受性。GnRH-a可降低異位組織的炎性反應、抑制血管生成和促進凋亡，從而改善子宮內膜對胚胎的容受性[11]。

從本病例得到啟示：卵巢巧克力囊腫存在本身會降低卵巢儲備功能，巧囊患者的儲備功能與年齡呈負相關，年輕的巧囊患者經腹腔鏡手術剝除病灶后輔以GnRH-a治療，卵巢功能可能得到一定的恢復，可提高自然受孕力。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.070

B

1009-5519（2015）23-3685-02

2015-08-18）

賀玲（1984-），女，湖南常寧人，碩士研究生，主要從事生殖內分泌方面臨床工作；E-mail：HL203208@126.com。