人工全髖關節置換術患者圍手術期護理體會

馬小娟，孫鳳歧

甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050

自1963年報道全髖關節置換術(THA)治療類風濕性髖關節炎以來，THA手術已在世界各地開始廣泛應用。目前人工全髖關節置換術已成為一種可靠的治療髖關節疾病的手段，人工全髖關節置換術適用于髖部疾病或髖關節功能需要重建的患者，THA能夠顯著減輕患者的疼痛，使患肢的功能得到顯著提高，患者的生活質量也能得到明顯改善［1］；然而由于患者體質偏差，手術的耐受性偏低，導致手術風險增加。如何對THA患者進行系統的護理，盡快恢復患者的髖關節功能，預防術后并發癥的發生，圍手術期及術后護理工作起到了非常重要的作用。近年來，筆者對96例(108髖)行人工全髖關節置換術的患者進行了護理干預，現將干預措施報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月至2013年2月在甘肅省中醫院關節骨科住院行THA治療的96例患者為觀察對象，其中男60例，女36例；年齡49～85歲，平均56歲；患病情況：股骨頭壞死患者36例，股骨頸骨折24例(其中陳舊性股骨頸骨折6例，新鮮股骨頸骨折18例)，類風濕性髖關節炎患者9例，股骨粗隆間骨折27例；合并癥：糖尿病15例；冠心病18例；高血壓12例；手術方式：所有髖關節置換術患者均采用后外側入路；假體類型：生物型假體57髖；骨水泥型假體51髖。

1.2 圍手術期護理干預

1.2.1 心理護理 及時為患者及其家屬介紹醫院環境、醫療水平、手術室位置等，讓患者盡早熟悉醫院環境，消除或緩解因陌生環境所帶來的恐懼、焦慮心理。行THA治療的患者絕大多數因為術后恢復的時間較長或骨折造成患者及家人有一定的恐懼心理，并對術后恢復有不同程度的擔心和期望。因此護理人員應積極與患者及家屬交流溝通，詳細解釋全髖關節置換術的手術目的、療效及有可能出現的并發癥，以增強患者戰勝疾病的信心，減輕患者因不了解治療過程而產生的恐懼，并且通過高年資護師對患者從迎接方式、文明用語、禮儀著裝、稱呼及送別方式等各個方面實施全程護理，增強護患之間的信任感，消除患者的不良情緒。

1.2.2 術前訪視 手術前1日進病房探視患者，協助患者完成各項實驗室檢查，術前備皮，與患者交流溝通；耐心的向患者介紹手術方式、麻醉方式、手術室具體位置及手術室環境、主治醫師和進入手術室的注意事項等。向患者及家屬交待患者術前需要禁食水，并向患者及家屬解釋禁食水的目的與意義，這樣有助于患者在手術時保持最佳的身心狀態，樂觀地接受手術，消除對手術的恐懼心理［2］。

1.2.3 術前指導 指導慢性髖關節疾病患者戒煙戒酒；并練習深呼吸及有效咳嗽；教會患者行股四頭肌等長收縮和踝泵運動、抬臀練習、髖外展訓練、指導健側翻身禁止患側臥位，有效維持髖部的穩定性，術前指導患者患肢保持外展中立位，防止骨折再移位［3］；練習床上大小便有助于減少術后便秘和小便污染術口致感染、壓瘡等并發癥的發生，同時練習拐杖和助行器的使用。就如何預防壓瘡及下肢深靜脈血栓的形成給患者進行宣教；皮牽引和骨牽引患者護理人員要進行相應的護理告知。

1.2.4 控制合并癥 1)積極治療高血壓，控制患者圍手術期的血壓在140～150/80～90mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；2)改善心功能，糾正心律失常；3)對慢性支氣管炎患者進行呼吸功能測定及訓練，并給予低流量間斷或持續吸氧，使血氧飽和度達到92%以上；4)治療糖尿病使其空腹血糖維持在4.5～6.5 mmol/L，糾正水電解質平衡［4］。

1.2.5 營養支持 圍手術期應加強患者的營養支持治療改善全身營養狀況，鼓勵患者每天進食牛奶、雞蛋、綠色蔬菜等高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，加強營養，預防便秘。對有貧血癥狀的老年患者術前糾正貧血，術中常規備血。忌食熏烤類食物，建議患者多飲用清熱解毒的綠豆湯、菊花茶、綠茶、果汁等。如果患者病情較嚴重則應以營養豐富的軟食、流質飲食為主［5］。

1.3 術后護理干預

1.3.1 術后搬運 患者手術后返回病房時護士要正確指導搬運，術后由于麻醉藥未完全吸收，患者感覺遲鈍、肌肉松弛，此時容易發生假體脫出，要注意保護患肢和髖關節。搬運時使用3人搬運法，3人同時將患者平放于床上，注意不可牽拉，同時由專人保護患肢，保持患肢外展中立位，防止髖關節過度屈曲、內收、內旋、外旋，尤其搬動時應將整個髖關節及患肢托起，兩腿間置梯形枕，患肢膝下、踝部各放一軟墊，可使用“丁”字鞋防止患肢內旋，囑去枕平臥6小時；更換體位時，避免患肢內收、外旋或髖部屈曲；放置便盆時注意保護髖關節，應將整個髖部抬起，從膝關節下置入便盆。

1.3.2 術后指導用藥 護理人員應對藥物的類別、不良反應、給藥時間及途徑熟練掌握，以便指導患者及其家屬安全、合理用藥；同時，還應密切注意高危、高齡患者用藥后的動態變化、鎮痛效果等，以確保用藥安全。對于麻醉藥物消除后的神志清醒患者，護理人員應鼓勵其多飲水；留置尿管的患者每天給予會陰擦洗2次或每天用藥物沖洗尿管，常規消毒尿道口，可有效防止泌尿系感染的發生。

1.3.3 術后病情觀察 1)監測生命體征，記錄24小時出入量，密切關注切口引流量及敷料的滲血、滲液量。2)持續低流量或間斷吸氧，注意保暖，囑患者咳嗽咳痰，必要時翻身拍背，保證指脈氧飽和度在92%以上。3)識別血容量不足現象：面色蒼白，收縮壓偏低，脈壓差減小，脈搏細速，皮膚濕冷，尿量減少，意識狀態變化等。4)輸血輸液：合理安排輸液順序，調整輸液滴速。5)針對老年患者，注意輸液中有無呼吸困難、胸悶心悸、咳泡沫痰、不能平臥等癥狀。

1.3.4 疼痛的護理干預 THA 1周后疼痛逐漸改善，術區疼痛主要以術后前3天為重，護理人員告知患者必要時采取的一些鎮痛措施：1)術后48小時使用靜脈止痛泵鎮痛，并告知患者止痛泵的使用方法，評估患者有無惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀。2)指導患者抬高患肢并利用秋千拉環抬臀鍛煉，術后下肢感覺及運動功能恢復后開始早期功能鍛煉，促進靜脈血回流。3)術后3天疼痛仍較劇烈者應密切觀察體溫變化及切口局部有無感染征象。4)應用轉移注意力的方法減輕患者的疼痛和不適，如觀看電視、報刊，聽收音機等。

1.3.5 預防深靜脈血栓(DVT)形成 THA后DVT的發生率高達30.8%，高齡患者更為明顯。預防DVT的主要護理措施有：1)術后使用低分子右旋糖酐靜脈滴注；低分子量肝素皮下注射。2)術后麻醉藥物藥效過后指導患者開始進行功能鍛煉。3)觀察術后下肢腫脹疼痛及血運情況。4)必要時行下肢血管超聲檢查。

1.3.6 并發癥的預防 THA后患者臥床時間長活動少，易出現褥瘡、呼吸道及泌尿系感染、便秘等。因此應定時翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽咯痰；做好會陰部護理，鼓勵患者多飲水；對骨突部位給予軟墊保護，使用波動式氣墊床；指導患者多食粗纖維食品，便秘患者采用口服瀉劑或灌腸等措施。術后患肢保持腿外旋和外展，穿防旋鞋避免患肢向外旋轉，避免髖關節屈曲大于90°。同時護理人員對患者髖關節異常的內旋或外旋以及疼痛、活動受限或肢體縮短，應及時匯報主管醫師。

1.3.7 功能鍛煉 THA后早期功能鍛煉，對恢復患肢功能，減少和預防各種并發癥，起著非常重要的作用。因此住院期間在醫師或護士的陪同與指導下進行康復訓練至關重要。具體方案如下：循序漸進，以患者不勞累輕微出汗為宜；在患者病情穩定情況下，囑患者行股四頭肌等長收縮和踝泵運動，20～30次 /組，3組 /d，術后 3～5天練習床邊坐起，5～7天用助行器練習站立，每日3次，每次15分鐘；術后1周指導患者扶雙拐或助行器下地活動，患肢不負重，6個月后去拐患肢負重。行走訓練前，注意防止體位性低血壓；指導患者及家屬正確下床方法：健腿先離床并使足部著地，患肢外展屈髖大于45°，家屬雙手協助使患腿離床并使足部著地，再扶住助行器，兩腿分開，行走時，患肢與助行器先同步移動，然后再移動健肢，注意陪護，防止摔倒。

1.3.8 出院指導 出院時向患者及家屬介紹康復知識以及家居環境安全的知識，囑患者6個月內不允許做以下動作：坐沙發及矮凳，蹺二郎腿及下蹲彎腰系鞋帶，不過度負重，不做盤腿動作、側身接電話等［6-8］。避免髖關節劇烈活動的項目，避免在髖關節內收內旋位時站起，避免在雙膝并攏雙足分開時身體向患肢傾斜，避免在不平整或濕滑的路面上行走。若出現兩側肢體不等長，搬動或活動時髖關節有劇烈疼痛，內旋或外旋，患肢無力等癥狀，應該及時到醫院就診，確保遠期康復的效果。

2 結果

96例術后出現血容量不足15例，急性左心心力衰竭患者1例，早期髖關節脫位患者1例，上述患者均得到及時有效處理。術后隨訪6個月至3年，患髖Har ris評分：優42例，良51例，可15例，優良率86.1%。

3 討論

隨著人工全髖關節置換技術的不斷成熟，THA后患者的護理越來越受到人們重視。手術的成功不僅需要手術技術的成熟，更需要人工假體的更新換代，同時也需要不斷提高護理能力。提高THA圍手術期的護理評估能力、護理觀察能力、健康指導能力、應急處理能力以及多學科的專業知識能力，才能使患者安全度過圍手術期，術后積極給予飲食指導，增強營養，預防并發癥和進行康復訓練等護理干預措施，解除患者的思想顧慮，向患者說明術后防止假體脫位的正確體位，指導下肢肌肉鍛煉和關節活動訓練，術后嚴密監測生命體征，預防褥瘡及肺部感染和下肢靜脈血栓等并發癥，早期進行功能鍛煉［9］。

綜上所述，對THA后患者進行圍手術期和術后護理干預，值得臨床廣泛推廣使用，但還需要在實踐工作中不斷總結經驗，持續提升護理服務質量。

［1］陳春輝.老年人工全髖關節置換術的手術護理配合［J］.右江民族醫學院學報，2010，(05)：817-818.

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2004：1353.

［3］劉寶蕓.髖關節置換術后防假體脫位的護理干預［J］.中國校醫，2014，28(2)：107-109.

［4］劉興炎.高齡患者髖臼發育不良全髖置換術的圍手術期準備與療效分析［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(9)：705-707.

［5］李錄華，劉秀撣.高齡患者人工全髖關節置換術18例圍術期護理［J］.山東醫藥，2006，35（2）：90-91.

［6］朱建英，葉文琴.現代創傷骨科護理學［M］.北京:人民軍醫出版社，2007：319-327.

［7］謝月琴.股骨頸骨折人工股骨頭或全髓置換的護理［J］.中國醫藥導報，2009，6(10)：127-128.

［8］林慧芳.人工全髓置換術的護理干預［J］.中國現代醫生，2009，47(20)：107-109.

［9］吳曉英，護理干預對24例人工全髖關節置換術后圍手術期效果分析［J］.中國民族民間醫藥雜志，2014，23(2)：97.