牟慧琴教授治療類風濕關節炎臨證經驗

張永奎，魏宗彬，嚴鳳花

1武威市涼州醫院，甘肅 武威 733000；2廣州中醫藥大學；3甘肅中醫藥大學

類風濕關節炎 (rheumatoid ar thritis，RA)是以對稱性多關節炎為主要表現的異質性、系統性、自身免疫性疾病［1］。RA具有發病廣泛、病程長、致殘率高、不易治愈等特點。牟慧琴教授從醫20多年，對RA有著豐富的治療經驗。筆者有幸跟隨牟慧琴教授學習，受益匪淺，現就牟慧琴教授治療RA的經驗小結于下：

1 兩虛相得，正虛邪實之機理獨解

類風濕關節炎的病因病機，歷代醫家有諸多認識。《素問·痹論篇》云：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”《靈樞·五變》篇亦云：“粗理而因不堅者善病痹。”再如《金匱要略·中風歷節病篇》曰：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節”。牟慧琴教授在繼承《黃帝內經》及《傷寒雜病論》觀點的基礎上結合臨床經驗，認為本病的發生多為平素體虛，精血虧耗，腠理空虛而感受風、寒、濕、熱等諸邪所致，肝腎虛損，邪氣易于痹阻筋脈、筋骨關節，而致氣血不暢，營衛不和，筋脈、筋骨關節失于濡養而出現疼痛、麻木、消瘦或肢體活動不利等諸癥；同時，脾腎虧虛，人體津液不能歸于正化，濕聚成痰，導致氣滯血瘀痰凝，阻滯經脈氣血的運行而發生關節腫脹、酸楚、疼痛。正氣不足是疾病發生的根本原因，而外邪侵襲是發病的重要條件。牟慧琴教授同時指出，痰、瘀在本病的病變過程中尤為重要，患者關節腫脹疼痛常與痰、瘀有關，其中關節肌肉腫脹或見皮下結節者屬痰，疼痛部位固定，夜間加重或出現關節處灼熱，日久不愈，關節僵硬變形者屬瘀。痰、瘀二者互為因果，可因痰致瘀，亦可因瘀致痰，正如丹溪所言：“痰滯礙血可致血瘀，血瘀積滯則致痰凝，必知痰水之壅，由瘀血使然，痰病亦可化為瘀。”痰瘀膠結難化，使類風濕關節炎病情纏綿，腫痛難消，日久深入骨骱，侵蝕骨質而致關節畸形［2］。因此，牟慧琴教授認為本病的病機為正虛為本，邪實為標，虛實夾雜。病理產物為痰濕、瘀血。

2 依據西醫診斷標準進行綜合診治，并辯證分型

牟教授認為RA的臨床診斷當以臨床癥狀結合西醫實驗室檢查指標進行綜合診斷，可有利于提高對RA診斷的準確性，避免誤診。并根據患者的臨床表現，據癥辨型，分證立法，將本病歸納總結為氣血兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、血虛血瘀、寒濕痹阻等5型。

3 治以攻補兼施，扶正為要

3.1 培補脾腎，祛濕化痰 牟慧琴教授認為，本病患者機體正氣虧損，風寒濕熱侵襲肌肉關節，痹阻經脈，痰瘀兼夾，不能截然區分，但各有偏盛，故取烏頭湯、甘草附子湯、芍藥甘草湯、十全大補湯、黃芪桂枝五物湯等方義，先溫之以氣，以利祛邪。烏頭湯主治寒濕之邪侵襲關節、筋脈，凝滯不去，陽氣被遏，阻礙氣血所致之歷節。牟慧琴教授取方中烏頭之義，臨床靈活選用制附片、制川烏、制草烏，若陽虛嚴重，用制附片溫補命門之火；若以寒濕為主，則用制川烏或制草烏，甚者二藥合用，共奏散寒除濕之效。現代研究表明烏頭湯可阻止滑膜成纖維細胞的過度增殖，在細胞因子網絡水平上發揮免疫調控作用而達到抗RA的目的［3］。甘草附子湯為《傷寒論》中治療寒濕痹證的經典方，現代藥理學表明此方可明顯抑制CIA大鼠足跖腫脹［4］。芍藥甘草湯為緩急柔肝之經典方，牟慧琴教授以之養血柔肝，肝血足則筋脈得以濡養，可緩解拘急疼痛。十全大補湯補氣養血［5］，牟慧琴教授常用于RA氣血兩虛型治療。

RA后期常出現脾腎兩虛，痰濕停聚。脾主運化食物和水液，機體氣血充足賴于脾之運化。若脾氣運化失常，則氣血化生無源，津液不歸正化，聚濕成痰，阻遏氣血津液運行，則五臟六腑失于濡養。故牟慧琴教授常用黃芪、黨參、白術、薏苡仁、生山藥健脾益氣，其中黃芪用量30～120 g，白術、薏苡仁、生山藥均用至30 g，脾健則濕自消，痰無存。腎為先天之本，主藏精及臟腑氣化，為五臟陰陽之本，五臟之陰氣，非此不滋，五臟之陽氣，非此不發。因此，腎臟對全身臟腑功能的發揮起著極其重要的作用。《素問·逆調論篇》曰：“腎者水臟，主津液”。《醫貫》云：“腎陰虛，津液不降，敗濁成痰”，并認為“腎為生痰之源”。牟慧琴教授常用鹿角霜補腎壯督，制附片溫補命門之火，杜仲、續斷補腎壯骨，枸杞子、菟絲子平補腎中陰陽，腎氣盛，則全身水液代謝各循常道，五臟津液有所藏，痰濕不生。

3.2 陰陽相濟，動靜結合 《景岳全書》有云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而化生無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”。牟慧琴教授常在運用溫陽藥的同時加用填精藥，使得機體在陰陽互根互用的動態平衡中氣血得充，正氣得補。人體氣血以通暢為要，氣行則血行，氣滯則血瘀，在益氣養血的過程中常加入活血行氣之品以通利血脈，從而達到氣行血調的目的，如配伍川芎20 g，桂枝10 g。其中，川芎在《本草匯言》中提及到“川芎，雖入血分，又能祛一切風，調一切氣”。《長沙藥解》中提及“桂枝，入肝家而行血分，走經絡而達榮郁。善解風邪，最調木氣。舒經脈之攣急，利關節之壅阻。通經絡而開痹澀，甚去濕寒”。

3.3 調和氣血，通痹消滯 RA多伴有風邪侵襲之外因，風邪浸淫血脈，易于損傷陰血，而血虛生燥，往往進一步加重病情，加之祛風濕藥物多辛溫香燥，更易傷人陰血。因此，牟慧琴教授強調祛風除濕藥配伍養血藥在治療類風濕關節炎過程中的重要性。正如汪昂《醫方集解》言：“風藥多燥，表藥多散，故疏風必先養血”，常用當歸、白芍、熟地黃、阿膠與藁本、羌活合用正為此意。牟慧琴教授常用活血化瘀藥與補氣藥相配伍，如黨參、黃芪與川芎、三七、血竭等合用，避免氣虛不能鼓動血脈而引起血行不暢，發生瘀滯。

4 典型病例

高某，女，60歲，2012年8月2日初診，患者于10年前無明顯誘因出現雙腕、掌指關節疼痛，晨起時伴有雙手僵硬感，經檢查診斷為類風濕關節炎，各地求醫診治未見好轉，經朋友介紹慕名前來就診。癥見四肢關節腫大，疼痛難忍，不能站立，四肢肌肉萎縮，關節處皮膚紫暗，上肢指端關節呈梭型，腕踝關節以下，皮膚觸之如置冰水中，即使夏日亦棉襖加身，舌淡苔白有齒痕，脈沉弱。中醫辨證為寒濕痹阻，兼夾痰瘀。治以散寒除濕，補氣和血，兼消痰化瘀通絡之法。方藥：制附片(先煎)10 g，制川烏(先煎)10 g，黨參 30 g，黃芪 100 g，當歸 20 g，白芍 30 g，川芎 20 g，白術 30 g，生山藥30 g，干姜 30 g，桂枝 30 g，桑枝 10 g，石菖蒲 10 g，鹿角霜(先煎)20 g，生龍牡(先煎)各30 g，三七粉(沖)6 g，麥冬 30 g。5劑，水煎服，1劑 /d。2012年8月9日復診，疼痛有所緩解，續原方加入補腎填精壯骨之品，并輔以中藥針劑穴位注射治療，調理18個月后，手足冰涼感基本消失，關節腫大減輕，并能短距離靠墻行走。

［1］ 陸競秋，張林杰，徐勝前，等.類風濕關節炎患者的骨質疏松及其相關影響因素［J］.臨床軍醫雜志，2008，36(4):499-501.

［2］ 潘裕輝，周學平.類風濕關節炎骨侵蝕中醫機制探討［J］.山東中醫藥大學學報，2007，31(1):12-13.

［3］ 劉偉棟，施旭光，曠永強，等.烏頭湯對RA大鼠相關細胞因子影響的研究［J］.中藥材，2009，32(8):1267-1269.

［4］ 李寶麗，唐方.中藥復方對類風濕關節炎抗炎作用的實驗研究［J］.中國免疫學雜志，2007，23（4）:702-705.

［5］ 李文.類風濕關節炎的漢方治療［J］.國外醫學：中醫中藥分冊，2004，26(5):290-292.