張立平教授治療膽汁反流性胃炎經驗

劉 源 ，張立平 ，陳麗如 ，聶 瑋 ，姚玉璞 ，劉 晶

1 北京中醫藥大學東方醫院 北京 100078；2 北京中醫藥大學國際交流與合作處

張立平教授系北京中醫藥大學附屬東方醫院消化內科主任醫師、教授、博士研究生導師。20余年來一直從事中西醫結合內科臨床、教學與科研工作，力學不倦，治學嚴謹。張教授認為脾胃運化功能與臨床重大疾病的預防及治療密切相關。筆者有幸從師學習，獲益匪淺，現就見其診治膽汁反流性胃炎的臨床經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1 現代醫學 膽汁反流性胃炎是因胃大部切除胃空腸吻合術后或非手術因素（吸煙、膽道疾病、心理因素等）造成幽門解剖結構異常和胃-幽門-十二指腸協調運動失調，使堿性十二指腸內容物異常過多地反流入胃，從而造成胃黏膜的慢性炎癥、糜爛甚至潰瘍。發生于胃幽門切除術后的膽汁反流性胃炎稱為繼發性膽汁反流性胃炎，發生于非手術胃的膽汁反流性胃炎稱為原發性膽汁反流性胃炎[1]。目前認為原發性膽汁反流性胃炎的主要發病機制為胃-幽門-十二指腸協調運動失調[2]。

1.2 中醫學 膽汁反流性胃炎是現代醫學疾病，中醫學并沒有與之對應的明確病名，一般根據癥狀將其歸屬于“胃痛”“痞滿”“嘈雜”“吐(吞)酸”“嘔膽（苦）”“膽癉”等范疇之中。本病多因飲食不節、情志失調、勞倦過度、脾胃虛弱等因素引起。其病機《內經》以膽邪逆胃，膽汁上溢所致肝胃不和，氣機不降立論。現代醫家張繼澤[3]認為樞機不利、升降失司、膽胃不和為其主要病機。劉啟泉[4]認為濁毒內蘊、瘀血阻絡為其主要病機。姜樹民[5]認為濕濁蘊阻中焦，中焦氣機失常，濕熱毒邪逆于胃，胃絡灼傷是本病常見的主要病機。單兆偉[6]認為“邪非在膽，逆亦在胃”，其病機多為本虛標實、虛實夾雜。

張教授指出：胃腸道蠕動力減弱，腸道內壓力增高，以及幽門口松弛，關閉無力是膽汁反流的最主要、最根本發病機制。同時膽汁排泌異常，過多潴留在十二指腸內，也為膽汁反流提供了條件。因此，本病是由于脾胃虛弱，運化無力，導致胃腸蠕動減弱、幽門括約肌松弛、腸道積滯不通，壓力增高。土虛則木乘，且肝失疏泄，膽汁排泌失常，膽汁過多潴留于十二指腸，終致肝膽之氣橫逆犯胃，膽汁反流胃府，灼傷胃絡而發。本病主要責之于脾胃虛弱、中焦氣機升降失司。生理上，脾胃屬土而居中焦，主受納、腐熟、運化之職，脾氣宜升，胃氣宜降，為氣機上下升降之樞紐。如若感受外邪，或情志不暢，或飲食失宜，或勞倦久病，或稟賦不足皆可損傷脾胃，以致運化無力，升降失司則氣機逆亂，膽汁上犯胃府。而脾升胃降的氣機運動有賴于肝氣疏泄功能的調節，故肝臟失于條達疏泄則可見肝脾不和、肝氣犯胃，同時膽汁排泌失常，終致中焦氣機升降失司，肝脾不升，膽胃不降，胃氣上逆，膽汁反流而發。

張教授認為，脾為水之中州，主運化水濕。若脾虛不運，津液停聚或水谷精微不能正常輸布轉化，則液從濁化，凝聚成痰，釀成膏脂。痰濕為有形病理產物，可釀生濕熱，阻礙氣機，日久可使血行不暢，導致瘀血形成。而痰濁、濕熱、氣滯、血瘀這些病理產物亦可以反過來成為致病因素，影響臟腑氣機，導致脾胃氣機升降失常。如此反復，相互影響，終致樞機不利，膽汁上逆。

綜上所述，脾胃虛弱、中焦氣機升降失司為本病的發病基礎；膽邪橫逆犯胃為致病的重要環節；痰濁、濕熱、氣滯、血瘀為致病的重要因素。病機總屬本虛標實。病位在肝、膽、脾、胃四臟。

2 治法方藥

張教授在臨床上將本病分為肝胃不和（氣滯）、肝胃郁熱、脾胃濕熱、脾胃虛弱（虛寒）、胃陰不足、瘀血阻絡、寒熱錯雜等證型。諸因素相兼為患，病證虛實夾雜，痰瘀互見，寒熱并存。張教授認為應謹守病機，針對脾胃虛弱、中焦氣機升降失司，而以健脾益氣，疏肝和胃為其基本治療大法。只有脾氣強健則水谷得以消化吸收，化源充足，氣血旺盛，從而使胃腸、幽門得到滋養，才能發揮正常生理功能。如《脾胃論》載：“百病皆有脾胃衰而生也。”脾氣強健則水液得以轉輸布散，方能防止其在體內的不正常停滯，亦防止了痰濕的形成。如《素問·至真要大論》載：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”只有脾氣強健則清氣得以上升，濁陰得以下降，氣機調暢，血隨氣行，血行則瘀祛。如宋代楊士瀛說：“氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止。”在此基礎上知常達變，考慮痰濁、濕熱、氣滯、血瘀為致病的重要因素，結合臨癥加減，隨癥化裁是治療本病的基本思路。

張教授依此大法制定基本方為：太子參10 g，茯苓 10 g，蒼術 10 g，白術 10 g，陳皮 10 g，法半夏9 g，柴胡 10 g，黃芩 10 g，枳殼 10 g，白芍 10 g，香附 10g，川芎 6 g，蘇子 10g，蘇梗 10 g，焦山楂 10g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g，炙甘草6 g。方中太子參、白術補氣健脾，茯苓、蒼術健脾化濕，四者相輔相成，共奏健脾助運之功。加陳皮、半夏以增行氣化滯、和胃化痰之效。黃芩善清肺胃膽及大腸之濕熱，尤擅清中上焦濕熱。柴胡主入肝膽，擅條達肝氣而疏郁結，現代藥理研究證實柴胡皂苷可增強腸管蠕動，具有防止膽汁反流的作用[7]。枳殼辛行苦降，長于破氣除痞、消積導滯，與柴胡一升一降，有利于氣機升降的調節。香附、川芎長于疏肝解郁，行氣活血，具有良好的止痛效果。白芍養血柔肝，疏肝之中兼以養肝。蘇子、蘇梗能行氣以寬中除脹。配伍焦三仙消食健胃，補中有消，能速奏健脾助運之功。甘草炙用以增強補脾益氣之功，調和諸藥。本方固守中焦，變化靈活，需注意行氣類藥物藥量宜少，以免耗傷脾胃之氣，補尤不及。太子參氣陰雙補，補氣效果顯著，大量補氣時可用至30 g，或可加用炙黃芪以增補益氣。同時黃芩清膽泄熱之功可治膽氣上逆之口苦。炒谷芽、炒麥芽消食健胃之力較焦三仙緩和，可根據患者食欲食量情況調整變化。反酸燒心者加黃連、吳茱萸、梔子、煅瓦楞子。喜溫畏寒者加高良姜、肉桂。濕阻中焦見苔膩者加藿香、佩蘭、砂仁、豆蔻。嘔惡、噯氣明顯者加旋覆花、代赭石。舌紫暗、伴瘀點瘀斑，脈澀者加桃仁、紅花、丹參。胃鏡下見新鮮出血者加三七粉、白及粉止血化瘀；見陳舊出血者加黃芪、黨參、仙鶴草益氣活血。HP陽性患者加大黃、黃連、丹參、田三七等。

3 結語

張教授從脾胃運化功能方面論治膽汁反流性胃炎，符合本病病因病機及發病特點。治療方法采取重點培補后天之本，調理中焦氣機，使上下通調，升降有序，猶如肅清河道沉積日久之淤泥，使邪無所附，病無所攀。同時標本兼顧，不忘對病理因素痰濁、濕熱、氣滯、血瘀采取針對性的治療，臨證加減，隨癥化裁。這種審證求因，辨證論治的方法運用得當，故臨床療效尤為顯著。

[1]James AM.Primary bi le ref lux gast ritis:diagnosis and surgical t reatment[J].The American Journal of Surgery,2003,186(3):269-273.

[2] 湯莉,周秋英.膽汁反流性胃炎與百優解臨床分析[J].實用醫技雜志,2007,14(32):4518-4521.

[3] 李宗庭,張繼澤.治療膽汁反流性胃炎經驗拾萃[J].浙江中醫藥雜志,2009,44(7)：488-489.

[4] 白海燕,王維,王志坤,等.劉啟泉教授治療膽汁反流性胃炎經驗簡介[J].新中醫,2011,43(11):139-140.

[5] 李尊.姜樹民教授治療膽汁反流性胃炎經驗[J].遼寧中醫藥大學學報,2012,14(4):176-178.

[6] 齊姣姣,周春詳.單兆偉教授治療膽汁反流性胃炎透法初探[J].浙江中醫藥大學學報,2013,37(2):163-165.

[7] 陳亞雙,孫世偉.柴胡的化學成分及藥理作用研究進展[J].黑龍江醫藥,2014,27(3):631-633.