胸腔鏡下肺大皰切除術治療自發性氣胸后復發的危險因素分析

韓京軍，利煥廉，曾娜芬，蔡龍干

(廣東醫學院附屬福田人民醫院，廣東深圳518000)

自發性氣胸好發于年輕人，容易復發，嚴重影響患者的生活質量和身體健康［1］。目前，大部分醫療單位除非特殊情況，已普遍采用胸腔鏡下肺大皰切除術為首選外科治療方法。但即使接受手術治療后，其復發率仍可達到10%～20%［2］。臨床上多采用加固切割縫合器周邊臟層胸膜或胸膜粘連術等治療方法試圖降低復發率，但仍沒有找到最佳的預防復發的方法。本研究以臨床隨訪調查方法，分析胸腔鏡手術治療自發性氣胸后與復發相關的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1998年3月～2008年3月廣東醫學院附屬福田人民醫院就診、接受單純胸腔鏡下肺大皰切除術的患者314例，從收治之日起對所有納入對象進行為期4 a的隨訪，隨訪期間因各種原因失訪22例，共有292例具有完整的診治和隨訪記錄。其中男259例、女33例，年齡(22.3±5.5)歲。按照出院后4 a內是否復發將患者分為未復發組268例和復發組24例。

1.2 診治方法 采用胸部X線和HRCT檢查。手術適應證為胸腔閉式引流術后3 d以上持續漏氣、2次以上復發、全肺萎縮、CT發現肺大皰及擔心復發要求手術的患者。其他肺源性疾病引起的繼發性氣胸未納入本次研究。手術方法:雙腔管氣管內插管全麻下單肺通氣、健側臥位取腋中線第7或8肋間放置10 mm胸腔鏡，取腋前線第5或6肋間和腋后線第6或7肋間正三角或等邊三角形放置操作孔Trocar。如有少量粘連用電刀分離，胸腔鏡下自動切割縫合器切除肺大皰。漏氣試驗在氣道壓25 cmH2O以上進行，肺大皰切除部位覆蓋可吸收性氧化纖維素，上面涂抹纖維蛋白凝膠，放置Fr28引流管，待術側肺完全膨脹后關閉刀口結束手術。術后確認引流管無漏氣、引流液＜50 mL，胸片無明顯殘留氣體拔除引流管。因胸腔鏡術后復發再次進行手術的患者根據病因分為術中遺漏和新發灶兩種類型，術中遺漏為因胸腔鏡視野局限而遺漏所導致，新發灶為切割縫合周邊新生長的肺大皰引起。

1.3 隨訪方法 出院后1周、1個月、6個月、1 a以及之后每年進行隨訪，門診復查胸片，如有胸痛、胸悶或呼吸困難等不適，隨時返院就診。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗;將單因素分析后有意義的變量進行多因素Cox模型分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果 復發組男23例、女1例，年齡(19.4±4.8)歲，身高/體質量為3.3±0.4，吸煙11例，病變在右側10例、左側14例，肺萎縮程度輕度4例、中度18例、重度2例;無復發組男236例、女32例，年齡(28.8±9.3)歲，身高/體質量為3.0 ±0.3，吸煙138例，病變在右側127例、左側137例、雙側4例，肺萎縮程度輕度37例、中度139例、重度92例;兩組年齡、身高/體質量比較，P均＜0.01。兩組術中及術后情況比較，見表1。

表1 兩組術中及術后情況比較(±s)

表1 兩組術中及術后情況比較(±s)

臨床因素 復發組 無復發組P切除部位(個)1.8±0.6 1.7±0.5 ＞0.05手術時間(min) 51.4±10.5 49.9±12.6 ＞0.05切除組織重量(g) 4.2±1.5 4.5±1.1 ＞0.05術后漏氣時間(d) 2.0±1.3 1.4±0.8 ＜0.01術后胸管維持時間(d) 2.7±1.5 4.1±0.8 ＜0.01住院時間(d) 7.2±2.6 6.9±1.9 ＞0.05復查或隨訪時間(月)59.1±21.3 58.0±30.6 ＞0.05

2.2 多因素分析結果 年齡小、身高/體質量大、漏氣持續時間長和術后胸管維持時間短是胸腔鏡下肺大皰切除術治療自發性氣胸后復發的相關危險因素，P均＜0.05。見表2。

表2 多因素分析結果

3 討論

在本研究中，過去10 a接受胸腔鏡下肺大皰切除術的292例自發性氣胸患者復發率為5.2%。雖然在早期胸腔鏡下術后復發率高于開胸手術，但隨著顯示器影像技術和腔鏡、切割縫合器的發展，胸腔鏡下的氣胸手術變得更加簡便和有利，復發率也明顯下降，不同單位復發率在3.9% ～13.7%［3～5］。

Ingolfsson等［6］認為，胸腔鏡術后患者年齡越小復發幾率越高。在本研究中，復發組年齡為(19.6 ±7.2)歲，明顯低于未復發組，考慮與具有生長發育空間的肺組織在術后其殘端或其他部位仍有促進肺大皰形成的可能有關。吸煙和自發性氣胸復發之間的關系具有人種差異。Ayed等［7］研究結果表明，吸煙、性別、身高/體質量是自發性氣胸復發的重要因素。而Yim等［8］在黃種人的研究中并沒有發現吸煙和自發性氣胸復發間的相關性。而在近幾年的研究中卻發現，吸煙習慣反而有利于明顯降低術后自發性氣胸的復發率［9］。本研究未能發現吸煙和自發性氣胸復發間的關聯性。

對于自發性氣胸的復發原因有各種不同的報道。Guo等［10］認為瘦長體型、肺基礎疾病為主要復發原因，化學性胸膜粘連術可顯著降低復發率。而以手術為目的的其他文獻則提出復發的主要原因與手術當時年齡、身高/體質量、漏氣時間及帶管時間有關［7］。Haraguchi等［11］主張手術時機為復發的危險因素之一，術后早期出現的引流管空氣溢出考慮和術中肺大皰不完全切除有關，在肺大皰切除部位充分愈合期間適當維持引流管放置有助于減少復發率，即停止空氣溢出后放置引流管時間具有顯著的統計學意義。本研究顯示，身高/體質量、漏氣時間及漏氣停止后帶管時間與自發性氣胸術后復發有顯著相關性，但手術時機、病變部位、切除組織重量及肺萎縮程度在兩組之間卻未見有明顯差異。

未經手術治療的自發性氣胸作用于肺泡壁的氣壓變化是導致肺大皰形成和破裂的主要作用，其形成機制為誘發肺泡局部表面張力變化和局部纖維化。但經胸腔鏡術后復發的原因，Shamji等［12］認為是胸腔鏡視野局限及實際視覺差異而遺漏肺大皰和手術切除部位殘端及其他部位的新發灶。Takeno等［13］報道胸腔鏡下術后的復發率為6.4%，并將復發原因分別歸納為切除部位組織損傷或切割縫合本身的不合適而產生的局部新肺大皰的情形和因胸腔鏡的限制性視野而遺漏小的破裂部位或小的肺大皰的情形。

HRCT中初次病發者可發現肺大皰的幾率為56%，復發者為64%［14］，而術后復查HRCT中可發現肺大皰的幾率為71%，即術后纖維囊性變仍在進行，持續肺大皰形成，手術方法并不能阻止肺大皰的繼續形成，但肺大皰本身不是預測自發性氣胸的主要因素［15］。自發性氣胸術后復發大部分發生在術后2 a內［16］，在本次研究中術后復發時間為(11.1±7.9)個月，術后復發的患者4 a內復發率為100%。

綜上所述，本研究發現，胸腔鏡下肺大皰切除治療自發性氣胸術后復發的相關危險因素為年齡小、身高/體質量大、漏氣持續時間長和術后胸管維持時間短。因此，與患者及家屬充分強調年齡等與復發有關的危險因素是非常必要的，術后門診隨診最佳時間為4 a。

［1］Tschopp JM，Rami-Porta R，Noppen M，et al.Management of spontaneous pneumothorax:state of the art［J］.Eur Respir J，2006，28(3):637-650.

［2］Muramatsu T，Nishii T，Takeshita S，et al.Preventing recurrence of spontaneous pneumothorax after thoracoscopic surgery:a review of recent results［J］.Surg Today，2010，40(8):696-699.

［3］Bertrand PC，Regnard JF，Spaggiari L，etal.Immediate and longterm results after surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax by VATS［J］.Ann Thorac Surg，1996，61(6): 1641-1645.

［4］Inderbitzi RG，Leiser A，Furrer M，et al.Three years experience in video-assisted thoracic surgery(VATS)for spontaneous pneumothorax［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1994，107(6): 1410-1415.

［5］Horio H，NomoriH，Fuyuno G，etal.Limited axillary thoracotomy vs video-assisted thoracoscopicsurgery for spontaneous pneumothorax［J］.Surg Endosc，1998，12(9):1155-1158.

［6］Ingolfsson I，Gyllstedt E，Gudbjartsson T.Reoperations are common following VATS for spontaneous pneumothorax:study of risk factors［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2006，5(5): 602-607.

［7］Ayed AK，Bazerbashi S，Ben-Nakhi M，et al.Risk factors of spontaneous pneumothorax in Kuwait［J］.Med Princ Pract，2006，15(5):338-342.

［8］Yim AP，Ho JK，Lai CK，et al.Primary spontaneous pneumothorax treated by video assisted thoracoscopic surgeryresults of intermediate follow up［J］.Aust N Z JMed，1995，25(2):146-150.

［9］Uramoto H，Shimokawa H，Tanaka F.What factors predict recurrence of a spontaneous pneumothorax［J］.J Cardiothorac Surg，2012，17(7):112.

［10］Guo Y，Xie C，Rodriguez RM，et al.Factors related to recurrence of spontaneous pneumothorax［J］.Respirology，2005，10(3):378-384.

［11］Haraguchi S，Koizumi K，HiokiM，etal.Postoperative recurrence of pneumothorax in video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax in young patients［J］.JNippon Med Sch，2008，75(2):91-95.

［12］Shamji F.Classification of cystic and bullous lung disease［J］.Chest Surg Clin North Am，1995，5(4):701-716.

［13］Takeno Y，KuriharaM，Naruke T.Why of the high recurrence rate after thoracoscopic surgery in pneumothorax［J］.J Pneumol，1997，(23):S5.

［14］Smit HJ，Wienk MA，Schreurs AJ，etal.Do bullae indicate a predisposition to recurrent pneumothorax［J］.Br JRadiol，2000，73 (868):356-359.

［15］Fackeldey V，Schoneich R，Otto A，etal.Structural anomalies in lung apices after pneumothorax operation［J］.Chirurg，2002，73 (4):348-352.

［16］Lippert HL，Lund O，Blegvad S，et al.Independent risk factors for cumulative recurrence rate after first spont-aneous pneumothorax［J］.Eur Respir J，1991，4(3):324-331.