地震震后青少年創傷后應激障礙與相關影響因素分析

柯雄

(復旦大學公共衛生學院醫院管理學教研室，上海 200032)

地震是能夠在瞬間造成嚴重破壞力的自然災害，在一個極短時間內，地震所造成的沖擊波能夠導致大量的建筑物破損和暴露者身心健康水平的嚴重下降。地震給暴露者造成的健康影響包括各種生理機能損傷和失能以及各種心理障礙。青少年是地震災害暴露中的一類脆弱人群，研究現況顯示青少年的主要健康問題包括生理和心理兩方面，生理損傷主要來自于地震的直接破壞，而正處于健康心理養成階段的該類人群在震后也易遭受多種心理問題的

困擾，如創傷后應激障礙［1－3］、抑郁［3－4］、焦慮［4］等，也可能表現為多種異常行為，如睡眠障礙［5］、自殺傾向［6］、學習能力下降［7］、吸煙飲酒［8］等，從而影響其健康相關生命質量。相較于生理損傷，心理損傷的恢復期較長，表現多樣，且統計分析結果顯示其與多種因素相關。對震后青少年心理健康研究的文獻進行梳理，并關注影響青少年人群心理健康的相關危險和保護因素是制定與實施連續性心理干預策略的基礎與前提。創傷后應激障礙(post－traumatic stress disorder，PTSD)是震后暴露者發病率較高的心理疾病，其患病率在 2.5% 至 87% 之間［9－10］，而在地震后對于青少年的創傷后應激障礙患病情況進行調查與影響因素分析也是常見的研究進路。

1 青少年震后PTSD的患病情況

1.1 患病率

PTSD是因突發性、威脅性或災難性生活事件導致個體延遲出現和長期持續存在的精神障礙，其臨床表現主要有反復重現體驗、警覺性提高、回避癥狀等。創傷后應激障礙經常出現在創傷暴露急性應激反應之后且癥狀在某些個體上將持續存在甚至加重［11］，由于該精神障礙發病率較高，因此也成為研究者分析幸存者心理健康時的熱點之一。針對汶川地震震后青少年群體的系列研究顯示，PTSD具有較高的流行病發病趨勢，在震后四個月的一項調查研究分析顯示陽性檢出率高達78.3%［12］，而一項震后三年的流行病學調查顯示受調查人群患病率仍然達到5.7%［13］。另外一項調查結果也證明其患病率呈現隨時間流逝而下降的趨勢［14］。上述研究結果顯示盡管PTSD的患病率因調查時間、調查工具、調查地點、調查對象等差異性而呈現出較大差別，但其仍為威脅災后青少年群體健康的主要心理疾患之一，這也顯示其應是災后相當長一段時期的心理健康干預重點。

1.2 患病癥狀

PTSD患者或易感高危人群可能出現不同程度的反復重現體驗、警覺性提高、回避癥狀等癥狀群。而在癥狀表現上，有研究分析提出“反復重現創傷性體驗”在災后青少年人群中具有較為嚴重的表現［13，15］，另外一項前期研究也表明暴露者 PTSD 癥狀中“似乎事件重現的動作或感受”出現頻率高于其它癥狀［16］。而警覺性提高和回避癥狀也存在著較高的出現頻率，如Tiany等人發現“難以集中精力”和“感覺易受驚”也在受調查人群中有著較高的頻率，分別為 59.1%，58.6%［13］。李娟等人發現受調查的青少年人群因警覺性過強所致易激惹癥狀陽性率達到了75.1%［17］。上述研究說明在災害后不同的癥狀其出現頻率存在著差異性，而除了PTSD癥狀外，也有不少研究提出患者同時存在著其它的心理疾患，其中較多的心理疾患包括抑郁、焦慮以及睡眠障礙等［3－5］。

2 PTSD的影響因素

具有地震經歷的青少年是罹患PTSD的高危人群，而觀察PTSD流行趨勢的同時亟需研究者和心理健康干預實施者把握PTSD的相關影響因素，這有助于為后續的心理干預與效果評估提供重要診斷治療證據。目前針對該群體PTSD的影響因素可梳理出下述類別:

2.1 個體人口社會學因素

研究發現，青少年的人口社會學因素會對其是否罹患PTSD產生影響。性別是PTSD的重要影響因素，女性罹患PTSD的幾率較高。向瑩君等人發現女生PTSD癥狀發生率高于男生［12］，而胡天超等人［18］對汶川震后青少年PTSD等心理疾患調查分析也顯示女性時點患病率高于男性時點患病率。除性別外，在讀青少年的年級也與其PTSD狀況存在相關性，如孫香萍等人［19］發現高年級學生的患病風險高于低年級學生，而農村青少年的患病率高于城市，這與向瑩君等人的發現具有結果一致性。針對青少年人群的研究還發現民族因素可能也會對其罹患疾病與否產生影響，少數民族青少年的患病率高于漢族［12］，這可能與少數民族個體社會地位、文化背景等因素有關。個體人口社會學因素對青少年群體患病風險的影響意味著在實施災后的心理健康教育與干預時需要針對不同的個體采取具有差異化的心理危機防控干預措施。

2.2 地震暴露等自然因素

針對青少年的人群調查顯示，地震災害的暴露經歷以及地震給環境造成的損害也與暴露者個人是否罹患PTSD存在著較大相關性。有研究發現距離震中較近的幸存者罹患PTSD的可能性大于距離震中較遠的幸存者［20］，這可能與地震造成的損害程度有關。而如果青少年有“地震中被掩埋”，“目睹地震所造成的死傷”等地震經歷也是罹患PTSD的危險因素［21］，有親人朋友在地震中喪生或受傷的受調查者也更易罹患PTSD，“是否看到遺體和殘肢”、“是否受傷”、“震前震后一起生活的人是否一樣”等因素也與PTSD存在著相關性［22］。除此之外，家庭財產受損情況也與PTSD存在著相關性，房屋倒塌或其它家庭財產受損者其PTSD患病幾率高于未受損者［23］。上述研究說明地震所造成的破壞程度與PTSD之間存在著正相關關系，損害程度越大，患者個體所罹患疾病的危險性越高，而地震所帶來的視覺等感官沖擊可能會對災后青少年創傷后成長造成影響。

2.3 社會支持等社會環境因素

地震會造成自然環境破壞，而地震災害的來臨也會對人所生活的社會環境造成影響。這種影響不僅是造成社會關系破裂與重新構建，也可能使得暴露者獲得來自于國家、社會和個體層面大量的援助與支持，而從援助政策上實施的災后移居和重建等措施也會對暴露者的心理健康發展造成影響。社會支持是地震后心理疾患研究常見的分析變量，而現有研究結果顯示出社會支持是應對震后創傷后應急障礙等心理疾患的保護因素。Brewin等人通過meta分析證明了社會支持是PTSD發病最強的預測因素，而多個研究者通過實證調查也發現社會支持可以降低暴露者的患病風險［24］。震后的社會支持與震后青少年的心理健康恢復存在著密切關聯性，Tian Y等人發現社會支持水平與PTSD患病危險呈現負相關關系，社會支持水平越高，PTSD患病風險越低［13］。這可能是由于社會支持能夠對PTSD產生一種保護機制，從而預防或者緩解疾病的發生發展。盡管社會支持被認為是一種重要的PTSD患病保護因素，但是并非所有類型的社會支持都會對PTSD產生正面影響。不同類型的社會支持在自然災害后PTSD的恢復過程中可能發揮著不同的作用。如Lee等人發現PTSD患者從朋友處獲得的情感支持與PTSD癥狀的嚴重程度相關［25］，Lau JT等人證明了信息支持對PTSD的保護作用，正面積極的新聞報道能使幸存者減輕心理壓力［26］。而在社會支持對PTSD產生作用的過程中，其影響的癥狀也存在著一定的特異性，如研究者發現領悟家庭內社會支持較低的個體更容易出現喚醒的癥狀，領悟到家庭外支持較多時，對生活的欣賞及與他人的關系兩方面表現出更多的成長［27］。在該方面的研究進展意味著在實施積極的心理干預時，需要借助社會支持體系構建等方法豐富心理干預工具包，從而為青少年的災后心理重構提供更有效的方法。

2.4 地震后其它心理疾患及心理干預等因素

地震后青少年人群除了易出現不同程度的PTSD癥狀外，也可能產生其它的心理疾患，如抑郁、焦慮等，這些疾病的發生發展變化也與青少年個體的PTSD之間存在著關聯性。而PTSD癥狀也與創傷后成長存在著正向的相關性，PTSD癥狀越嚴重，其創傷后成長越不佳［28］。有研究證明青少年的核心信念、侵入性反芻、主動反芻等也與PTSD存在著相關性，其中侵入性反芻在核心信念與PTSD之間發揮著部分調節作用，其也是PTSD患病的預測因素［29］。面對PTSD的患病風險，針對震后青少年的不同心理危機干預措施有著積極效果。何樹德等人發現通過汶川大地震慘境、抗震救災，以及災后重建感人情景等短片的視覺暴露，中間以“儀式”和放松活動聯結的暴露療法結合其它療法對創傷后應激障礙等癥狀緩解有顯著效果［30］。而除了由心理援助工作者實施心理干預外，青少年的應對方式也可以對PTSD癥狀產生影響。一項研究表明青少年在災后采取積極應對方式多于消極應對方式，而消極應對方式與創傷后應激障礙呈高相關關系［31］。PTSD存在著多種不同癥狀，其中不同癥狀的神經機制可能存在著差異性，如有研究者發現PTSD患者的反應抑制過程與回避癥狀存在著相關性，而與其它癥狀之間的相關性并不明顯［32］，這為進一步的心理干預提供了線索。

3 地震震后青少年創傷后應激障礙現況研究述評

3.1 現有研究的深度與廣度仍顯不足

PTSD是地震后流行程度較高的心理疾患，而對現有研究進行梳理后可發現目前針對暴露人群PTSD的研究多集中于震后近中期，對于震后遠期如青少年這類高危人群的PTSD患病情況盡管有少量研究涉及，但研究的深度與廣度仍然不足。研究設計上，現有研究多集中于針對該類人群的橫斷面研究，因此僅能反映出受調查對象在某一時點上的PTSD患病情況和相關因素，而對疾病的變化轉歸情況以及影響轉歸的其它復雜因素較難明確與把握。研究內容上，PTSD的疾病發展變化與多種因素存在著相關性，由于從總量上針對于該類人群的跟蹤研究不足，而即便是橫斷面研究所涉及到的相關變量也相對較少，這使得大量可能影響疾病的保護因素和危險因素未被挖掘，進而使災后的心理援助及其效果評價缺乏定量化的精確測量。在對該疾病的影響因素實施梳理時，目前的研究多注重于對相關關系的分析與明確，而對于不同變量之間的相互作用機制分析較少，這也影響了針對該類人群實施心理干預的對策擬定和效果評估。研究方法上，PTSD的影響因素分析過程中，現有的研究者多是從某一個角度切入，而其研究方法也多為單一的研究方法。如預防醫學與公共衛生研究者多是借助于傳統的統計學與流行病學方法對研究對象展開數據收集與分析，而基礎或臨床研究者則多是依靠實驗科學方法切入對該課題的分析與探討。

3.2 未來研究的熱點與方向展望

盡管目前針對青少年的災后心理研究處于方興未艾之際，圍繞該問題已發表的文獻也已成汗牛充棟之勢，但對于該問題的相關研究仍然可繼續掘進與拓展。在研究設計上，國內研究可待突破的研究方向應強化縱向研究的設計，也應強化對震后遠期青少年暴露者的PTSD情況實施跟蹤分析。通過對同一類人群的PTSD等心理疾患的縱向研究，可挖掘出更多的相關因素以為心理危機干預和對策擬定提供更為科學的證據。在研究內容上，研究者可不斷在現有變量選擇基礎上，納入更多的相關變量進行分析，這些變量既可以是人口社會學特征等因素，也可以是心理學和臨床治療等相關因素。通過對多變量的綜合分析，研究者可以更明確相關影響因素。而在研究內容上除了對影響因素的簡單梳理外，還可以針對不同因素之間的相互作用進行深入的分析，這為探討變量之間的相互影響機制奠定了基礎。在研究方法上，可預期的發展方向之一是不同學科間可在針對該問題實施分析時推進研究方法的相互借鑒與融合，從而能夠從宏觀環境、中觀人群和微觀生化影像等角度綜合性分析PTSD的相關影響因素。而除了多學科之間在方法上的相互借鑒與使用外，還可展望的一個重要方向是對現有研究方法的不斷創新與發展。如流行病學調查分析中，研究者不僅可以借助于傳統的統計分析方法，也可以借助于社會網絡分析等方法來明確人際間的相互關系對PTSD的發展轉歸存在何種影響，這種方法上的創新性可為心理干預提供更多的信息量，從而為不斷優化現有心理危機干預措施提供重要參考。由于PTSD在地震后青少年人群中的高流行趨勢，針對該類人群實施持續性的相關研究與分析將具有重要的科學價值和實踐意義。

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