老年人側入法和直入法腰椎穿刺比較

楊之蘭，何東松，魯婷婷

（保山市人民醫院 神經內科，云南 保山 678000）

腰椎穿刺測腦壓，獲取腦脊液化驗，是神經系統感染性疾病及蛛網膜下腔出血等神經系統疾病不可缺少的檢查。腰椎穿刺的成功對此類疾病的診斷意義重大。本研究對我科2007年－2014年8月所行的所有老年病例的腰椎穿刺進行回顧分析比較，報道如下。

資料與方法 1．臨床資料 257例60歲以上老年人腰椎穿刺病例，隨機分為I組（側入法腰椎穿刺組） 和II組（直入法腰椎穿刺組）。I組132例，其中男69例，女63例，年齡（60～84） 歲，平均年齡72歲；II組125例，其中男67例，女58例，年齡（60～82） 歲，平均年齡71.5歲，兩組性別、年齡、病歷資料比較，具有均衡性和可比性。對少數極度煩燥、不合作病例給安定（5～8） mg肌注，安靜或入睡后再行穿刺。

2．方法 ⑴體位：患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。

⑵確定穿刺點：所有病例取髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，即第（3～4） 腰椎間隙進行穿刺。

⑶消毒與局麻：穿刺前以穿刺點為中心，用安爾碘II型皮膚消毒劑嚴格消毒皮膚，用2%利多卡因沿穿刺路線作局部麻醉。

⑷穿刺方法 側入腰椎穿刺法：于（3～4）腰椎間隙側開1.5cm處為穿刺點，穿刺針與皮膚成75°角對準棘突間孔刺入，經黃韌帶及硬脊膜達到蛛網膜下腔。直入腰椎穿刺法：左手固定穿刺點皮膚，右手持針以垂直背部的方向緩慢刺入，經過刺上韌帶、韌間韌帶、黃韌帶、硬脊膜達到蛛網膜下腔，臨床上有1～2個落空感。

結 果 1．穿刺成敗結果 標準：拔出針芯后見腦脊液流出為成功，拔出針芯后未見腦脊液流出，需要改為4～5腰椎隙穿刺，或直入法改為側入法，側入法改為直入法穿刺均為失敗。側入法腰椎穿刺132例，成功126例（95.45%），失敗6例（4.55%），失敗原因為穿刺操作過程中出血，為不影響標本的準確性而放棄穿刺；直入法腰椎穿刺125例，成功86例（68.80%），失敗39例（31.20%）。兩組結果比較，P＜0.01，有顯著性差異，提示老年人側入法腰椎穿刺成功率顯著高于直入法腰椎穿刺，有腰痛的患者差異更大。

2．穿刺次數 側入法和直入法腰椎穿刺成功所需穿刺次數見附表。

從上表可看出，側入法穿刺成功所需的穿刺次數顯著少于直入法穿刺成功所需的次數。

3．穿刺并發癥 側入法腰椎穿刺132例中，因出血改為直入法腰椎穿刺6例（4.55%），穿刺術后腰痛7例（5.30%）、頭痛14例（10.61%）；直入法腰椎穿刺125例中，因出血改為（4～5）腰椎間隙穿刺3例、改為側入法2例共5例（4.00%），直入法術后腰痛26例（20.80%）、頭痛13例（10.40%）。由此可見，側入法和直入法腰椎穿刺出血率和術后頭痛率無明顯差異，但術后腰痛率側入法腰椎穿刺顯著低于直入法腰椎穿刺。

附表 2種方法穿刺成功次數比較［n（%）］

討 論 神經內科臨床工作中，發熱、頭痛，意識障礙等方面的老年病例多見，需行腰椎穿刺以明確診斷。常規直入法腰椎穿刺需經過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜達蛛網膜下腔，老年人韌帶易鈣化，且由于長期攝入過多、運動量不足、激素水平下降等原因，老年人肥胖者明顯多于60歲以下者，特別是腰腹部肥胖居多，至使腰椎間隙不清，直入法腰椎穿刺定位、穿刺困難。而穿刺位置偏移、穿刺方向不當，穿刺太深或太淺是腰椎穿刺失敗的主要原因[1]。另外由于定位困難，進針不順利，反復穿刺容易損傷血管引起出血[2]，而放棄穿刺，使穿刺失敗。側入法腰椎穿刺經過皮膚、皮下組織、黃韌帶及硬脊膜達蛛網膜下腔，故操作簡單，成功率高，韌帶損傷小，術后腰痛等并發癥少[3]，一般病例尚如此，本研究對象為易發生韌帶鈣化及肥胖的老年病例，故兩者差異性更顯著。專家也認為側入法避開了棘上韌帶和韌間韌帶，特別適合于韌帶鈣化的老年人或脊椎畸形、棘突間隙不清楚的肥胖病人[4]。

綜上所述，認為對老年病例，側入法腰椎穿刺明顯優于直入法腰椎穿刺，值得臨床推廣。

［1］王忠誠，主編．神經外科學[M]．武漢：湖北科技出版社，1998:152-153.

［2］王惠萍，石世同，安昆，等．改良小兒腰椎穿刺術300例臨床分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2008,11(11):7.

［3］楊之蘭，肖明英，趙祥，等．側入法和直入法腰椎穿刺285例臨床觀察[J]．大理學院學報，2006,5(12):28-29.

［4］莊心良，曾因明，陳伯鑒．現代麻醉學[M]．第3版．北京：人民衛生出版社，2003：1085.