22～24周經陰道超聲測量宮頸長度預測胎兒早產的臨床價值分析

許 靜，金鈺鈮，劉奇云

（昆明醫科大學第一附屬醫院 婦產科，云南 昆明 650032）

早產是圍產兒發病率和死亡率增加的主要原因之一，目前仍然是產科中一個亟待解決的的主要難題之一[1]。在臨床中，能夠早期預測早產并給以及時的干預具有重要的臨床意義。在預測早產的指標中，宮頸測量被認為是預測胎兒早產的較為敏感的指標之一，國外大量研究表明[2,3]，在宮頸過短的孕婦中，胎兒早產的發生率顯著升高，因此，對宮頸過短的早期發現、早期干預被視為降低早產發生率的有效手段之一。本次研究的目的是探討妊娠（22～24）周時經陰道超聲測量宮頸長度預測胎兒早產的有效性進行分析，為臨床醫生提供指導。

資料與方法 1．一般資料 2012年1月－2013年12月在本院超聲科行（22～24）周彩超排畸的孕婦。經與孕婦及家屬畸形充分的知情同意并簽訂知情同意書。研究對象的準入標準如下：⑴單胎，漢族，年齡小于35歲。⑵首次受孕，無流產史、無宮外孕史。⑶唐氏篩查低風險。⑷孕期無流血、流水等先兆流產癥狀。⑸胎兒無結構畸形。⑹除外因母體或胎兒的健康原因而導致的治療性早產[4]。自發性早產定義[4]：指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。根據英國胎兒基金會關于宮頸過短的定義，將宮頸長度短于25mm定義為宮頸過短。

2．宮頸長度測量方法 均行經陰道超聲檢測，超聲儀器為日本生產的ALOKA-10型號，陰道探頭頻率為6.5MHz。超聲檢查前孕婦先排空膀胱，仰臥，取膀胱截石位，將陰道探頭放置于陰道內，并置于穹窿，探頭避免壓迫宮頸。取宮頸矢狀切面，宮頸內口以強回聲的宮頸內膜為指示點，清晰顯示宮頸管的內口、外口、全部宮頸管及前羊膜囊后，使用游標尺測量宮頸外口（三角形的強回聲區） 至內口（“V”型切跡） 的線性距離。每次超聲掃描應持續（2～3） min，取最小測量值作為宮頸長度，見附圖。

附圖 圖中箭頭所指為宮頸內口位置，虛線為連接宮頸內口與外口的宮頸長度。

3．統計學分析 （22～24）周各個孕周宮頸長度比較采用chi-square兩兩比較分析，宮頸長度≤25mm與大于25mm組孕婦的早產發生率比較采用chi-square方法進行比較，定義P＜0.01為差異有統計學意義，并統計敏感性，特異性及陽性預測值。統計分析采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行分析。

結 果 200例孕婦符合研究要求，孕婦中位年齡為29.2（18.1～34.6） 歲，中位孕周22.3（21.0～23.6） 周。

孕婦宮頸長度中位數為34.2（13.2～41.5）mm。（22～24）周孕婦宮頸長度中位數分別為：34.6mm，34.1mm，33.8mm見附表，統計分析各孕周間宮頸長度無統計學差異。200例病例中，其中宮頸長度≤25mm病例20例，宮頸長度中位數為21.3（10.0～25.0） mm，其中≤15mm病例4例。

附表 （22～24） 周孕婦宮頸長度分布

200例病例中19例發生早產（9.5%）。發生早產的孕婦分娩中位孕周為34（28～36） 周，其中12例順產，7例剖宮產，剖宮產主要原因為：1，胎兒宮內窘迫；2，羊水渾濁III°渾濁；3，胎位不正。

在181例足月產病例中，宮頸長度過短的孕婦12例（8.5%），而在19例發生早產的病例中，8例病例宮頸過短（42.1%），統計發現，（22～24） 周宮頸過短孕婦發生早產的幾率較高（P＝0.000，χ2＝24.044）。而在4例宮頸長度小于15mm的病例中，3例發生早產（75%），此3例孕婦發生早產的孕周分別為28周，32周及34周。以25mm為預測值，預測早產的敏感性為42%，特異性93%，陽性預測值為40%。

討 論 早產是新生兒患病及死亡的首要原因，其發生率為5%～12%[1]。如何預測早產是產科未解決的主要難題之一。以美國為首的西方發達國家盡管進行了大量的研究和干預，早產的發生率仍居高不下，且花費了大量的經濟和醫療資源，成為發達國家的公共衛生問題。進行性宮頸改變開始于宮頸內口，然后延伸到宮頸外口。這些改變通常能在宮頸外口擴張之前確定，在最終早產的病人中這些改變能夠在（16～24）孕周時就開始了[5]。許多研究已經證明經陰道超聲測量宮頸長度操作安全并且比經腹部超聲或經會陰超聲測量更加精確[6]。

本研究200例孕婦早產的發生率約9.5%，與國外報道結果基本一致[1]。有文獻報道孕（22～24） 周宮頸的平均長度約33.2mm[7]。本研究中孕婦的宮頸長度平均約34mm，且各孕周宮頸長度無顯著差異。本研究結果顯示，當孕（22～24） 周發現宮頸過短時，孕婦早產的發生率顯著升高。國內，時春燕等人[8]在對154例產前病例分析中發現，當以26mm為切割值時，預測早產的敏感性為100%，特異性為81%，陽性預測值為55%。在本研究中，以英國胎兒基金會建議的25mm為切割值時，預測早產的敏感性為42%，特異性93%，陽性預測值為40%。從本研究結果可以看到，孕（22～24） 周，如以25mm為宮頸過短的的診斷標準，則預測胎兒早產的特異性較高，但敏感性稍低，本研究結果與歐洲及美國的兩項多中心大樣本檢測結果基本一致[9]，說明宮頸過短不能作為預測胎兒早產的唯一指標。因此，在臨床上，我們除了要關注孕婦宮頸長度，孕婦的孕產史、孕期并發癥及晚孕期的宮頸評分都有密切聯系，因此，結合宮頸長度和產科病史的聯合篩查模式比單獨使用其中任何一個因子做為篩查手段要有效。英國胎兒基金會建議（22～24） 周除了進行必要的宮頸長度測量，對宮頸陰道部胎兒纖粘連蛋白的測量也可作為另一重要的篩查指標[10]。臨床研究證實，（22～24）周胎兒纖粘連蛋白檢測陽性的孕婦約有4%，其中包括25%的病例在34周前發生自發性早產。“結合宮頸長度和產科病史”的聯合篩查模型在篩查陽性率10%的情況下，極早期早產，早期早產，中期早產及晚期早產的檢出率分別為80%，60%，55%和30%[11]。

綜上所述，經陰道超聲測量宮頸長度在預測早產方面具有重要的臨床價值。（22～24）周測量宮頸長度是一種有效的、臨床可行的預測胎兒早產的指標。但宮頸長度測量作為預測胎兒早產的的唯一指標并不準確，我們應建立適合中國人群的“結合宮頸長度和產科病史”的聯合篩查模型，而此模型的建立需要更大樣本的進一步研究。

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