視可尼可視喉鏡三點定位法在全麻氣管插管中的應用

黃國榮，胡翠芬

（曲靖市第二人民醫(yī)院 麻醉科，云南 曲靖 655000）

視可尼可視喉鏡作為一種可視，可塑，硬纖維喉鏡，它結合了光杖和纖維支氣管鏡的特點，是處理困難氣道的必備工具。作為麻醉醫(yī)生氣管插管的工具之一，尤其在困難氣道的處理上，插管成功率，對血流動力學的影響，插管時間，插管相關并發(fā)癥明顯優(yōu)于常規(guī)喉鏡[1]；本研究結合視可尼的結構特點和咽喉解剖結構特點提出三點定位法，解決了熟練操作視可尼插管存在的相關難題，提高了插管成功率，供臨床參考。

資料與方法 一、一般資料 本研究選擇全麻氣管插管病例60例，ASAⅠ-Ⅱ級，男19例，女39例，年齡（16～64） 歲，隨機分成傳統(tǒng)視可尼插管組（C組） 和三點定位視可尼插管方法組（S組） 每組30例，操作均為同一初學的麻醉醫(yī)師分別按照2種方法隨機選擇病例實施氣管插管。

麻醉方法 患者入手術室后，開放靜脈，監(jiān)測BP，RR，HR，SPO2，ECG，PETCO2，麻醉誘導以芬太尼4μg/kg，丙泊酚2mg/kg，苯磺酸阿曲庫銨0.6mg/kg靜脈推注，2min后，分別以上述兩種方法行氣管插管，術中麻醉維持以靜脈持續(xù)輸注芬太尼0.2mg，丙泊酚400mg，阿曲庫銨50mg復合液以（10～20） ml/min的速度輸注。

二、操作方法 傳統(tǒng)的視可尼插管方法是操作者站在患者頭端左側，右手持喉鏡，左手固定并上提患者下頜，將套有氣管導管的鏡桿避開舌體從側口角送入，到達磨牙之后將喉鏡右轉90°，打開光源。鏡桿沿舌側經(jīng)舌腭弓、咽腭弓直達咽腔，鏡桿推進過程中觀察聲門或頸部的光斑，當環(huán)甲膜處出現(xiàn)光斑后，通過目鏡觀察到聲門裂或氣管環(huán)時，將氣管導管送入氣管，退出鏡桿即完成插管。三點定位法視可尼氣管插管：具體操作為操作者站在患者頭端左側，右手持喉鏡，左手固定并上提患者下頜，將套有氣管導管的鏡桿避開舌體從側口角送入，到達右側黎狀隱窩，打開光源確定第一個光點。黎狀隱窩出現(xiàn)光斑后逆時針旋轉至咽喉中部尋找聲門裂，待環(huán)甲膜處出現(xiàn)光斑后確定第二個光斑，然后通過目鏡觀察到聲門裂確定第三點后將氣管導管送入氣管。

觀察指標 患者入室記錄性別，年齡，身高，體重，觀察口張開度，舌咽關系，牙齒松動脫落等一般情況并記錄。記錄兩種方法插入時間，一次、二次、三次成功插入例數(shù)，插入食道的例數(shù)，術后觀察咽痛惡心的例數(shù)。

結 果 2組患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義。2組一次、二次、三次成功、插入失敗的例數(shù)，插入時間，插入食道的例數(shù)差異顯著（P<0.01） （表1）。2組患者術后咽腔出血，咽痛，惡心差異顯著（P<0.01） （表2）。

討 論 視可尼作為處理困難氣道必備工具，隨著現(xiàn)代麻醉技術的發(fā)展越來越重要，麻醉技術越發(fā)展作為困難氣道這種客觀因素所體現(xiàn)出的麻醉風險和意外越明顯，而長時間嘗試氣管插管和插管失敗是導致麻醉相關死亡率的主要原因[2]。加上一些新手術（如頸椎骨折，強直性脊柱炎頜面整形手術等） 的開展，困難氣道越來越多，困難氣道所體現(xiàn)出的風險越來越明顯，使視可尼這種處理困難氣道的工具應用得越來越頻繁。學習和掌握好視可尼插管這種技術成為每一位醫(yī)師必需熟練掌握的技術。視可尼作為輔助氣管插管工具，它具有光導纖維和普通喉鏡的許多特點，其前端的光源可作為光棒使用探查咽喉部及聲門結構，在直視下看到聲門及對張口度和頸椎后仰要求不高[3,4]，常規(guī)方法操作往往由于初學者因經(jīng)驗或受口腔分泌物過多和聲門結構等個體差異無法迅速找到聲門造成屢次插管失敗，或插入食道，甚至造成不必要的并發(fā)癥。三點定位法以黎狀隱窩，環(huán)甲膜，聲門裂三點為定位標志引導成功插入氣管導管；但要成功使用視可尼準確地插入氣管導管受諸多因素影響，如插管前準備不全造成口咽分泌物增多，使視可尼的視野變得模糊，無法準確快速找到聲門，其次是操作者對口咽結構了解不清，上述原因是造成插管失敗的主要原因[5]。要成功熟練地掌握該門技術對每一位麻醉醫(yī)生存在諸多問題。許多麻醉醫(yī)師，因為沒有一正確的方法，總無法熟練地操作該技術，使全麻氣管插管風險和并發(fā)癥增加。本研究根據(jù)喉咽腔位于喉口及喉的后方，喉向后膨出喉咽部的中央，在喉口的兩側各有一梨狀隱窩，使聲門同梨狀隱窩處于同一平面[6]，根據(jù)這一解剖理論結構特點創(chuàng)造提出三點定位法，提高了插管成功率。

表1 2組患者插管情況比較［＜15s/15～30s/＞30s，例數(shù)（%）］

表2 2組患者術后情況比較［例（%）］

本研究組插管成功率明顯高于對照組，其中6例插管時間超過15s皆因口腔分泌物過多造成插管時間延長或需2次及3次插管成功。而對照組7例插入食道和9例插管失敗之原因皆因口腔分泌物過多，使目鏡視野模糊，無法準確迅速找到聲門。對照組由于反復在咽腔尋找聲門使術后有18例咽痛，明顯高于研究組，而研究組的6例咽痛病例經(jīng)研究分析發(fā)現(xiàn)操作者為初學者是其主要原因。

本研究介紹的方法由于結合了視可尼及咽喉部解剖結構特點提出以黎狀隱窩，環(huán)甲膜和聲門三點定位法克服了操作者因經(jīng)驗不足、和上述常見客觀因素，能方便準確迅速地找到聲門，順利插管成功。且插管時由于減少了反復在口咽部尋找聲門，減少了對咽喉部的刺激，使操作時血流動力學更加穩(wěn)定，術畢咽喉疼痛的并發(fā)癥明顯少于對照組。但視可尼喉鏡也有其自身缺點如無吸引裝置，插管時無法及時清除口咽分泌物使插管視野清晰和用于鼻插管有較大局限性等[7,8]這些缺點對三點定位法的應用也造成一定影響，有待進一步對該器械進行改進，以提高插管成功率。

［1］劉云霞．視可尼喉鏡與普通喉鏡在困難氣道插管的臨床觀察[J]．中國現(xiàn)代藥物應用，2011,24:29-31.

［2］BENUMOFJI.Management of the difficult adult airway,with special emphasis on awake tracheal intubation[J]．Anesthesiolgy,1991,75:1087-1110.

［3］PFITZNERL,COOPERMG.Theshikani seeing stylet for difficult intubation in chidenern:initial experience[J]．Anaesth Intensive Care,2002,30(4):462-466.

［4］秦學偉，張斌．視可尼可視喉鏡在全麻氣管插管的臨床觀察[J]．廣東醫(yī)學，2011,32:502-503.

［5］薛富善，安剛，張秀華，等．介紹纖維光導纖維光導硬喉鏡在困難插管中的使用方法[J]．中華麻醉學雜志，1998,18:565-566.

［6］黃紹農(nóng),曾邦雄,主編.臨床麻醉新理論和新技術[M]．長沙：湖南科學技術出版社，2003：258-260.

［7］薛楊，龔志毅，黃宇光．Bonfils纖維喉鏡用于困難氣管插管的效果[J]．臨床麻醉學雜志,2010,26:162-163.

［8］曾昵，徐軍美，戴茹萍．頜面外科手術患者視可尼喉鏡引導經(jīng)鼻氣管插管的效果[J]．中華麻醉學雜志，2010,30(8):984-987.