三種護理操作對小兒心臟手術后深靜脈置管的分析

繆永萍，陳文敏，那竹惠，馮雯娟，劉 艷，雷 宇，歐陽晶，林曉燕，汪 毅

（昆明市延安醫院 心胸外科，云南 昆明 650051）

小兒心臟手術，留置深靜脈導管，對手術中及手術后的恢復尤為重要，如何安全有效的保留深靜脈導管[1]，避免逆行感染，以及防止管道意外滑脫，感染監控辦及護理部及其重視[2]，通過3種護理操作方式的統計，以及相關指標評分量化分析統計。具體報告如下。

資料與方法 1．一般資料 ⑴入選條件：術前查體，無皮膚性疾病，常規檢查，胸片，尿常規，血常規，大便常規，腹部B超正常，排外有感染性、活動性疾病。先天性心臟病患者172例，其中室間隔缺損164，主動脈導管未閉8例；男性患兒126例，女性患兒46例。

⑵入選資料分析：年齡4～10歲，平均年齡7.1歲。

2．護理方法 術后深靜脈置管護理按床號分為3組，1~10床為1組，按照酒精消毒+無菌紗布覆蓋，病例數49人；11～20床為2組，按照碘伏+透明敷貼覆蓋[2]，病例數62人，21～30床為3組，按照長效抗菌材料（潔悠神） +透明敷貼覆蓋，病例數54人。

3．觀察指標及記錄說明 ⑴發熱：術后24h轉入普通病房患者，記錄體溫波動，當日體溫超過38.5℃，當日記錄1分，當日體溫超過38.5℃，當日記錄0分，發熱指數為總分÷病房總帶管天數。1組發熱總分29分，其中無發熱病人26人，發熱1d16人，發熱2d4人，發熱3d1人，無超過4d，總病房帶管天數為251d，發熱總分及發熱指數29（0.12）；2組發熱總分30分，其中無發熱病人34人，發熱1d18人，發熱2d6人，無超過3d，總病房帶管天數為306d，發熱總分及發熱指數30（0.10）；3組發熱總分28分，其中無發熱病人32人，發熱1d16人，發熱2d6人，無超過3d，總病房帶管天數為262d，發熱總分及發熱指數28（0.11）。

⑵血常規：術后復查血常規，白細胞計數超過10.0×109/L，記錄1分，未超過10.0×109/L記錄0分，血常規指數為總分數÷總人數。1組總分及血常規指數為16（0.33）；2組總分及血常規指數為21（0.34）；3組總分及血常規指數為18（0.33）。

⑶穿刺點皮膚：統計時間為術后第2天，穿刺點皮膚發紅直徑小于0.5cm，記錄0分，穿刺點皮膚發紅直徑0.5～1cm，記錄1分，穿刺點皮膚直徑大于1cm，記錄2分，有分泌物則直接記錄3分，穿刺點皮膚指數為總分值÷該組病人總數。1組總分31分，其中2分有3例，3分有3例，1組穿刺點皮膚評分31（0.63）；2組總分34分，其中2分有4例，3分2例，2組穿刺點皮膚評分34（0.56）；2組總分19分，其中2分有4例，3分0例，2組穿刺點皮膚評分19（0.35）。

⑷更換敷料頻率：每次更換敷料記錄1分，更換敷料頻率=總分數÷置管總天數。1組更換敷料總分130，該組病人帶管總天數為251d，總分及更換敷料頻率130（0.52）；2組更換敷料總分95，該組病人帶管總天數為306d，總分及更換敷料頻率95（0.31）；3組更換敷料總分58，該組病人帶管總天數為262d，總分及更換敷料頻率58（0.22）。

⑸細菌培養結果：各種培養、鏡檢無細菌、真菌記錄0分，穿刺點培養有細菌生長、鏡檢有真菌陽性記錄1分，管道尖端培養有細菌生長記錄2分，血，尿，痰培養與穿刺點或管道尖端培養為同源性細菌記錄3分，細菌培養指數為總分÷總病人數。1組培養總分5分，5名患者均為穿刺點皮膚處鏡檢為雜菌，無2分、3分患者，總分及細菌培養指數為5（0.10）；2組培養總分5分，2名患者穿刺點皮膚鏡檢出雜菌，3名患者穿刺點皮膚查見真菌，無2分、3分患者，總分及細菌培養指數5（0.08）；3組培養總分0分，無2分、3分患者，總分及平均分0（0.00）。

⑹管道滑脫風險：統計時間為正常拔除深靜脈導管前測量，深靜脈管道滑脫小于1cm，記錄0分，滑脫1～3cm記錄1分，超過3cm，記錄2分，完全脫出、輸血時補液外溢、出現血腫直接記錄3分，管道滑脫風險指數為總分值÷總人數。1組總分15分，其中1組統計為1分14例，2分2例，無3分患者，總分及管道滑脫風險指數，18（0.37）；2組統計為1分5例，2分1例，無3分患者，總分及管道滑脫風險指數，7（0.11）；3組統計為1分6例，無2分、3分患者，總分及管道滑脫風險指數，6（0.11）。

⑺家長評分：統計時間為拔除深靜脈導管前，家屬對更換敷料的評分，穿刺點無明顯疼痛記錄記錄0分，穿刺點有明顯刺痛記錄1分，疼痛指數為總分÷該組總人數。1組總分及疼痛指數，16（0.33）；2組總分及疼痛指數6（0.10）；3組總分及疼痛指數4（0.08）。

結 果 表1：3組病例中出現，發熱指標、血常規指標3組無明顯差異，換藥頻率指標第2組、第3組優于第1組，有統計學意義，培養指數及家屬評分第3組明顯優于第1、第2組。管道滑脫指數第2組、第3組優于第1組。

表2：使用兩兩比較，P>0.05表示有統計學意義，P<0.05表示無統計學意義，統計中因病例數目少，發熱及血常規指數項目，本次統計無統計學意義，待病例數目增加后再進行分析統計。

討 論 留置深靜脈導管，在心臟外科突顯的尤其重要。作為感染監控的重點部位，我院各部門極為重視，通過我院心臟大血管外科，四個病區合作，篩選出，符合入選條件的病例合計172例患者，得出數據分析總結，分析3種護理手段的優缺點，為今后的導管護理操作的相關研究提供數據。

回顧深靜脈置管在小兒心臟手術的應用，概括有已下方面：術中、術后測量中心靜脈壓，用以評估循環生理參數，以及估計體液多寡。大量而快速的靜脈輸液，常出現在失血量可能較大的手術，或者是急救時維持血壓。禁食下腸外營養，對于周邊靜脈（小靜脈） 較具刺激性的藥物，改從中心靜脈導管注入，減少周邊小靜脈刺激，減低患兒痛苦，防止化學性靜脈炎的發生，防止藥液外滲，為反復輸液的患者建立良好的輸液通道，避免反復穿刺的痛苦。重癥患者建立輸液通路，避免因外周靜脈穿刺延誤搶救時機。深靜脈置管技術作為一種侵入性操作，為臨床帶來方便和快捷的同時也為細菌、真菌等微生物提供了入侵的途徑和定居的場所。安全，有效防止管路滑脫、逆行感染、減輕患者痛苦及降低護理人員工作量，成為本次研究的方向。

深靜脈置管術后，隨著時間延長，感染、管道滑脫的風險也隨之增加[3]。本次研究通過3三種護理手段，統計出與護理相關的7種指標，分析得出通過這3種護理操作對安全、有效的延長深靜脈管道的護理手段，為今后探討評估深靜脈置管后的護理評價，提出自己的見解。本次研究對象比較單一，都為先天性心臟病患兒，統計指標不夠完善，樣本數量較小，還有一些因素未能統計，如手術時間、術中出血量、患兒營養狀況，術后抗生素使用情況等指標未進行統計分析。待樣本數量增加后，在進一步分析總結。

首先探討留置深靜脈導管后的發熱、血常規白細胞數值相關指標。護理中，體溫測量，記錄體溫數值變化，統計總的留管時間與體溫波動，總留管時間為819d，總出現體溫升高得分為87分，血常規總分55分，本次研究留管時間均為超過7d。三種護理操作對以上指標的波動，在無明確管道感染時，無統計學意義。

穿刺點皮膚，換藥頻率，培養數值及管道滑脫風險與護理操作密切相關，現將3種護理操作進行討論：

1組操作優點在于操作簡便，未增加患者使用其他耗材費用，酒精能起到良好的抑菌作用，培養中無管道尖端與皮膚同源細菌，存在問題，酒精對皮膚有刺激性，造成穿刺點皮膚發紅，酒精易揮發，抑菌作用不持久，管道消毒易殘留死角，消毒不徹底，同時該操作由無菌紗布覆蓋，不利于觀察，檢查穿刺點皮膚情況時需更換敷料，增加護理工作量，反復更換敷料，容易造成固定管道縫線松動，增加管道滑脫風險。

2組操作優點在于避免了酒精的刺激，同時碘伏+透明敷貼，增加管道穩定性，增加碘伏抑菌時間，透明敷貼利于觀察，能明顯延長更換敷料的頻率，由于碘伏內存在有機成分多，降低透明敷貼粘附性，使透明敷貼容易卷邊，增加患者經濟負擔，同時碘伏也存在，管道消毒易殘留死角，消毒不徹底，對真菌抑制程度不佳，鏡檢中有查見真菌生長病例。

表1 3種護理操作對深靜脈置管指標比較（n=172）

表2 3種護理操作對深靜脈置管指標兩兩比較

3組操作簡便，清理穿刺點污物，均勻噴灑長效抗菌材料，待干后透明敷貼覆蓋，潔尤神能均勻噴灑在管道及周邊皮膚，消除死角，同時形成穩定的保護膜，起到長期抑制微生物作用[4]，培養鏡檢中，該組患者未發現真菌生長，證明該項操作對抑制病原微生物優于其他2組，同時覆蓋透明敷貼，便于觀察，噴灑潔尤神未發現降低透明敷貼粘附性。換藥頻率明顯低于其他2組，減輕護理工作強度。

家長主觀評分中，1組存在酒精刺激導致穿刺點及固定縫線處疼痛，同時換藥頻率高，導致家屬評分較高，2組雖然無穿刺點疼痛，但換藥頻率也高，同樣，家屬評分也高，3組避免穿刺點疼痛，同時明顯降低換藥頻率，家屬及患兒易于接受。

結 論 綜合分析3組病例，可以看出，三種護理操作均能有效控制管道逆行感染，從管道滑脫風險，患兒及家屬接受程度及降低護理人員工作強度，第3組對管道的護理操作容易讓家屬及護理人員接受。

由于本次統計存在病種單純，樣本數量有限，有待于病種增加，入選數量增加后分析統計，得出更為準確的統計分析。

［1］楊燕，榮麗媛．深靜脈置管的護理[J]．臨床肺科雜志，2008，10：1350-1350.

［2］姜安麗．護理學基礎[J]．北京：人民衛生出版社，2005：1074-1075.

［3］徐紅燕，黃莉莉．深靜脈置管行血液透析治療相關感染原因及護理[J]．中國誤診學雜志，2009，29：7087.

［4］繆永萍，那竹惠．開胸術后264例留置導尿男性患兒兩種護理方法比較[J]．云南醫藥，2013，24（2）：198.